Franchise Médicale et Acte de Biologie : Avantages et Inconvénients en France

En France, le système de santé repose sur une combinaison de l'Assurance Maladie obligatoire (AMO) et des assurances maladie complémentaires (AMC), communément appelées mutuelles. Comprendre le fonctionnement de ce système est essentiel pour gérer au mieux ses dépenses de santé.

Le taux de remboursement est une information qui se retrouve sur le décompte de la Sécurité Sociale. En général, pour les actes médicaux courants, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est de 70%. Cela signifie que l'Assurance Maladie prend en charge 70% du tarif de base et que les 30% restants, appelés ticket modérateur, sont à la charge de l'assuré ou de sa mutuelle.

Médicaments et Affections de Longue Durée (ALD)

Votre protocole de soins établi lors de la demande d’ALD par votre médecin traitant précise les soins concernés par la prise en charge à 100% et donc les médicaments appropriés dont vous pouvez avoir besoin à ce titre.

Quel que soit ce taux, lorsqu’un médicament vous est prescrit dans le cadre de votre ALD, il sera pris en charge à 100% par l’Assurance maladie. Même en ALD vous devez vous acquitter de la franchise médicale de 1€ par boîte de médicaments, dans la limite de 50 € par an et par personne.

Ainsi, les frais de médicaments qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD sont pris en charge dans les conditions habituelles, une participation, appelée ticket modérateur, étant généralement laissée à votre charge et pouvant être remboursée par une complémentaire santé.

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Le médicament doit avoir une AMM (autorisation de mise sur le marché) et figurer sur la "liste des médicaments remboursables", mise à jour en permanence. Certains médicaments ne sont donc pas remboursés pour l’une des raisons suivantes :

la demande d’AMM est en cours ;
le médicament ne relève pas ou plus d’une AMM car l’assurance maladie considère que le service médical rendu relève davantage du confort et ne justifie pas une prise en charge financière.

Ces médicaments dits « de confort » peuvent tout à fait vous avoir été prescrits par votre médecin.

L’utilisation de certains médicaments n’est autorisée que dans le cadre d’essais thérapeutiques. Ils bénéficient d’une autorisation spéciale, l'ATU (autorisation temporaire d’utilisation). Vous ne pouvez donc en bénéficier que si vous êtes dans l’essai et, à ce titre, ils sont complètement pris en charge.

C’est en fonction du service médical rendu que le taux de remboursement d’un médicament est fixé (entre 15% et 100%).

Dans le cadre du dispositif « Tiers payant contre générique », mis en place pour privilégier la délivrance de médicaments génériques, un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) est appliqué. Il correspond à un tarif unique appliqué à tous les produits équivalents en termes d’efficacité (médicaments génériques et médicament de marque).

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Si vous préférez le médicament de la marque plutôt que le générique proposé, cela peut donc avoir un coût pour vous : si le prix de la marque est plus élevé que le TFR, la différence est à votre charge.

Le dispositif « Tiers-payant contre génériques » ne s’applique pas aux médicaments pour lesquels votre médecin a inscrit à la main, en face de chaque médicament visé, la mention « non substituable ».

Si vous avez ouvert un compte sur le site de l’assurance maladie, Ameli.fr, vous pouvez vérifier, par année civile, les montants acquittés.

La franchise médicale est à la charge de l’assurée pour tout achat de médicament, de soins paramédicaux ou de transports sanitaires. Elle ne concerne évidemment pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Une participation forfaitaire est à la charge de l’assuré à chaque consultation ou acte médical, sauf dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale. Elle correspond à 1€ dans la limite de 4€ par jour et par médecin et de 50 € par an et par personne.

Depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par l'assurance maladie et sont radiés de la LPP. Ainsi, aucune prise en charge n'est possible même dans le cas d'un traitement en lien avec votre cancer. Contacter tout de même votre mutuelle qui propose parfois un remboursement partiel.

Par le biais d'une complémentaire santé (mutuelle), vous pourrez éventuellement obtenir une prise en charge de ces dépenses non remboursées.

Dépassements d'Honoraires

Certains médecins peuvent être autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est à dire à facturer des prestations d'un montant plus élevé que les tarifs de la sécurité sociale. C'est le cas par exemple des médecins autorisés à exercer en secteur 2.

Ces dépassements peuvent être élevés dans certaines spécialités (chirurgie, anesthésie), mais le professionnel de santé doit les appliquer avec "tact et mesure".

Dans les services publics des hôpitaux et dans les centres de lutte contre le cancer, il n'y a pas de dépassements d'honoraires. Mais attention, dans un hôpital public, certains médecins peuvent être autorisés à assurer des consultations en secteur privé et pratiquer des dépassements d'honoraires. Une information doit obligatoirement vous être donnée au préalable.

En cas de difficulté de paiement, parlez en au médecin au moment où il vous donne l'information sur ses tarifs.

Autres Dépenses de Santé

Le remboursement de certaines dépenses peut être total ou partiel selon les critères fixés par l'assurance maladie. C'est par exemple le cas pour l'achat d'une prothèse capillaire (perruque).

D'autres produits (vernis à ongles spéciaux, protections urinaires...) ne sont pas inscrits sur la LPP (liste des produits et prestations) et ne sont pas du tout remboursés, même si leur utilisation est en lien direct avec votre cancer.

Rôle des Complémentaires Santé

Les complémentaires santé jouent un rôle crucial en complétant les remboursements de l'Assurance Maladie. Elles peuvent prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur, des dépassements d'honoraires, et d'autres dépenses non couvertes par l'AMO. Il existe une grande variété de contrats de complémentaires santé, avec des niveaux de couverture différents. Il est donc important de bien comparer les offres pour choisir celle qui correspond le mieux à vos besoins et à votre budget.

La complémentaire santé solidaire (C2S) est une option avantageuse pour les personnes aux revenus modestes. Elle s'est substituée à la CMU-B.

Les dépenses de santé prises en charge par les complémentaires incluent notamment le ticket modérateur, le forfait journalier à l'hôpital, les soins dentaires et les audioprothèses.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

Financement des Complémentaires Santé

Les complémentaires santé sont financées par les cotisations de leurs adhérents. Le montant des cotisations varie en fonction de plusieurs facteurs, tels que l'âge, le niveau de couverture choisi, et la situation familiale.

Les recettes de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) sont de l'ordre de 3,6 milliards d'euros.

Acteurs de l'Assurance Maladie Complémentaire (AMC)

Le secteur de l'AMC est composé de différents types d'acteurs :

Les mutuelles, régies par le code de la mutualité.
Les assurances, régies par le code des assurances.
Les institutions de prévoyance, qui interviennent traditionnellement de façon majoritaire dans le champ collectif.

L'Unocam (Union nationale de santé) est chargée de représenter les intérêts des organismes complémentaires auprès des pouvoirs publics.

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