Franchise Médicale et Participation Forfaitaire : Comprendre le Fonctionnement de la Sécurité Sociale en France

Depuis 2005, une contribution financière, appelée participation forfaitaire, est demandée aux patients après des soins effectués par un médecin. En 2008, d’autres sommes sont venues s’ajouter : les franchises médicales. Ce nom est mal choisi puisqu’elles concernent, en fait, les autres frais de santé : médicaments, soins paramédicaux et transports.

Les franchises comme les participations sont des montants fixes qui sont retenus sur les remboursements de l’assurance maladie, mais qui ne sont pas pris en charge par les mutuelles et dont le total est plafonné, pour chacune, à 50 €.

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé. Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire. Et il y a également les franchises médicales.

C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

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Franchises médicales et participations forfaitaires

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne. Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès). Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Comprendre les Remboursements et les Déductions

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent.

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Le Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €. Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

À savoir Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Le forfait est de 24 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Nouveau-né hospitalisé
Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
Personne qui touche une pension d'invalidité
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le montant du forfait est de 19,61 €. Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

En affection de longue durée (ALD)
Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

À savoir La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
Nouveau-nés de moins d’un mois
Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

Donneur d'organes
Victime d'un acte de terrorisme
Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
Mineur victime de sévices sexuels.

Participation Forfaitaire de 2 €

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre.

Exonérations de la participation forfaitaire

Franchises Médicales

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

Médicaments
Actes paramédicaux
Transports sanitaires.

La franchise ne concerne pas :

Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Le montant de la franchise est de :

1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre.

Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.

Prenons un exemple. Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur.

L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.

Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué.

En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place.

Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement.

Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif. Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, il y a deux actions à mener dans votre compte ameli :

Rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

AMELI Remboursement CPAM, comment TELECHARGER son relevé de paiement de sécurité sociale

Qui Peut Vous Aider ?

Vous avez une question ? Vous souhaitez être accompagné(e) dans vos démarches ?

Santé Info Droits est une ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé.

Textes de référence :

Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)
Montant et exonération du ticket modérateur et des participations forfaitaires
Affections pouvant ouvrir droit à la dispense du ticket modérateur (articles D160-4 à D160-5), plafond annuel (article D160-6) et journalier (article D160-8) pour la participation forfaitaire de 2 €, montant de la franchise (article D160-9), plafond annuel (article D160-10) et journalier (article D160-11) pour la franchise, exonération de la franchise pour les mineurs (article D160-12)
forfait patient aux urgences

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