Franchise de Sécurité Sociale et Tiers Payant : Comprendre le Fonctionnement

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Montant : Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Exemple de calcul :

• Tarif conventionnel : 30 €
• Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
• Montant du ticket modérateur : 9 €

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

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Personnes exonérées : Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Paiement : Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement. À savoir Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Participation Forfaitaire pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Le forfait est de 24 €.

Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

• Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
• Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Personnes exonérées : Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

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• Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Nouveau-né hospitalisé
• Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Personne qui touche une pension d'invalidité
• Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Paiement : Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Montant : Le montant du forfait est de 19,61 €. Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

• En affection de longue durée (ALD)
• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

À savoir La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Personnes exonérées : Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

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• Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
• Nouveau-nés de moins d’un mois
• Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
• Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

• Donneur d'organes
• Victime d'un acte de terrorisme
• Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
• Mineur victime de sévices sexuels.

Participation Forfaitaire de 2 €

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant : La participation forfaitaire est de 2 €. Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées : La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Invalides de guerre.

Paiement : Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Franchise Médicale

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires.

À noter La franchise ne concerne pas :

• Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
• Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant : Le montant de la franchise est de :

• 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
• 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
• 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées : La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Mineures pour la contraception notamment d'urgence
• Victimes du terrorisme
• Invalides de guerre.

Paiement : Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement. La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour). La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15). La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales. Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.

Le tiers payant vous permet de ne pas faire l’avance des frais médicaux. De ce fait, vous n’avez pas à payer directement la franchise. Celle-ci sera automatiquement déduite sur les prochains remboursements quelque soit l’acte remboursé pour vous ou l’un de vos ayants-droit.

Récapitulatif des Montants et Plafonds

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès). Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé.

En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise. Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué. En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place.

Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.

Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.

Qui peut vous aider ?

Vous avez une question ? Vous souhaitez être accompagné(e) dans vos démarches ?

Santé Info Droits : Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé.

Textes de référence :

• Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)
• Montant et exonération du ticket modérateur et des participations forfaitaires
• Affections pouvant ouvrir droit à la dispense du ticket modérateur (articles D160-4 à D160-5), plafond annuel (article D160-6) et journalier (article D160-8) pour la participation forfaitaire de 2 €, montant de la franchise (article D160-9), plafond annuel (article D160-10) et journalier (article D160-11) pour la franchise, exonération de la franchise pour les mineurs (article D160-12)
• forfait patient aux urgences

Concrètement, si vous êtes dans l’une des situations décrites avant, vous n'avez plus à faire l'avance des frais chez les professionnels de santé exerçant en ville. En revanche, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent, dans certains cas, à la charge de l'assuré (1).

Attention : vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Dans cette situation, vos consultations sont moins bien remboursées.

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