Participation Forfaitaire et Franchises Médicales : Comprendre le Fonctionnement de la Sécurité Sociale en France

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Depuis 2005, une contribution financière, appelée participation forfaitaire, est demandée aux patients après des soins effectués par un médecin. En 2008, d’autres sommes sont venues s’ajouter : les franchises médicales. Ce nom est mal choisi puisqu’elles concernent, en fait, les autres frais de santé : médicaments, soins paramédicaux et transports.

Comment Sont Calculés Vos Remboursements de Santé ? (SECURITE SOCIALE ET MUTUELLE)

Le Ticket Modérateur

Définition : Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Montant : Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Lire aussi: Qu'est-ce que la PFAC ?

Détail du calcul :

Tarif conventionnel : 30 €
Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
Montant du ticket modérateur : 9 €

Majoration : Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.

Détail du calcul :

Tarif conventionnel : 30 €
Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
Montant du ticket modérateur : 21 €

La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Paiement : Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Lire aussi: Majoration Hors Parcours de Soins

À savoir : Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Personnes exonérées : Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

La Participation Forfaitaire de 1 €

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant : La participation forfaitaire est de 2 €.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Paiement : Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Personnes exonérées : La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre

Le Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Montant : Le forfait est de 24 €.

Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Paiement : Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Personnes exonérées : Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Nouveau-né hospitalisé
Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
Personne qui touche une pension d'invalidité
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels

Le Forfait Patient Urgences (FPU)

Définition : Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Montant : Le montant du forfait est de 19,61 €. Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

En affection de longue durée (ALD)
Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

À savoir : La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Personnes exonérées : Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
Nouveau-nés de moins d’un mois
Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
Pensionné militaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

Donneur d'organes
Victime d'un acte de terrorisme
Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
Mineur victime de sévices sexuels.

Les Franchises Médicales

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Les franchises comme les participations sont des montants fixes qui sont retenus sur les remboursements de l’assurance maladie, mais qui ne sont pas pris en charge par les mutuelles et dont le total est plafonné, pour chacune, à 50 €.

Prestations concernées : Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

Médicaments
Actes paramédicaux
Transports sanitaires

« C’est ce qui est le plus connu mais les franchises médicales s’appliquent également sur d’autres frais : les actes paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers…) et les transports sanitaires non urgents (programmés) », informe Féreuze Aziza.

À noter : La franchise ne concerne pas :

Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant : Le montant de la franchise est de :

1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.

Le montant de cette franchise qui était de 0,50 centime d’euro par boîte de médicaments ou acte paramédical et de 2 euros pour les transports sanitaires non urgents est passé respectivement à 1 euro et 4 euros en 2024.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne. « Il y a également un plafond journalier », informe Féreuze Aziza. Celui-ci est de 4 euros par jour pour les actes paramédicaux et de 8 euros par jour pour les transports sanitaires (contre 2 euros et 4 euros avant 2024).

À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Paiement : Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Personnes exonérées : La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre

Tableau Récapitulatif des Montants et Plafonds

Type de Frais	Montant	Plafond Journalier	Plafond Annuel
Participation Forfaitaire	2 € par consultation ou acte	8 € par jour	50 € par an
Franchise Médicale (Médicaments)	1 € par boîte	Aucun	50 € par an
Franchise Médicale (Actes Paramédicaux)	1 € par acte	4 € par jour	50 € par an
Franchise Médicale (Transports Sanitaires)	4 € par transport	8 € par jour	50 € par an
Forfait Patient Urgences (FPU)	19,61 € (8,49 € pour certains)	N/A	N/A

Qui Peut Vous Aider ?

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