Participations Forfaitaires et Franchises Médicales : Comprendre les Remboursements de l'Assurance Maladie

Il est parfois difficile de comprendre pourquoi les remboursements de l'Assurance Maladie semblent si faibles. Souvent, cela est dû aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Cet article vous aidera à mieux comprendre ces contributions, leurs montants, les exceptions et comment éviter les mauvaises surprises.

De quoi parle-t-on ?

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

En effet, le prélèvement obligatoire de cette franchise médicale a pour objectif de limiter le déficit budgétaire du système de santé français, et vise ainsi à responsabiliser les patients en les encourageant à limiter le cumul des dépenses de santé superflues.

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Participation Forfaitaire

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

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Franchises Médicales

Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires.

Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Sachez que votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 5 ans pour vous réclamer les sommes dues au titre des franchises médicales. Passé ce délai, vous n’êtes plus redevable.

Depuis le 31 mars 2024, le montant des franchises sur les prestations remboursées par la Sécurité sociale a doublé.

Exemple concret

Quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Comment consulter ses remboursements santé sur Ameli.fr ?

Tiers Payant et ALD

Le statut de certains patients est particulier car ils bénéficient du tiers payant en raison de leur ALD. Avec leur carte Vitale, ils ne payent donc pas les frais de santé en rapport avec leur ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, leur compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, ils n'en ont pas conscience, car tant que leurs soins restent dans le cadre de leur ALD, rien ne leur est prélevé.

En revanche, dès qu'ils en sortent, l'Assurance Maladie déduit de leurs remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années.

C'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Comment éviter les mauvaises surprises ?

C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli.

Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Ticket Modérateur

Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent.

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Le forfait est de 24 €.

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le montant du forfait est de 19,61 €.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

En affection de longue durée (ALD)
Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
Nouveau-nés de moins d’un mois
Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
Pensionné militaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

Donneur d'organes
Victime d'un acte de terrorisme
Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
Mineur victime de sévices sexuels.

Tableau Récapitulatif des Participations Forfaitaires et Franchises Médicales

Type de contribution	Montant	Plafond annuel
Participation Forfaitaire (consultation, radio, analyse)	2 € par acte	50 €
Franchise Médicale (médicaments)	1 € par boîte	50 €
Franchise Médicale (actes paramédicaux)	1 € par acte	50 €
Franchise Médicale (transport sanitaire)	4 € par transport	50 €

Personnes Exonérées

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre.

Les franchises médicales ne s'appliquent pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre.

En résumé

Comprendre les participations forfaitaires et les franchises médicales est essentiel pour anticiper les remboursements de l'Assurance Maladie et éviter les mauvaises surprises. N'hésitez pas à consulter votre compte ameli pour suivre vos dépenses de santé et les montants déjà déduits.

Qui peut vous aider ?

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