ALD et franchises médicales : comprendre votre prise en charge
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge, notamment le ticket modérateur, le forfait de 24 € pour certains actes lourds, la participation forfaitaire de 2 € et les franchises médicales. Cependant, des exceptions existent.
Qu'est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Il s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie, comme une consultation chez un médecin ou l'achat de médicaments prescrits.
Personnes exonérées du ticket modérateur
Dans certaines situations, vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels. C'est le cas par exemple en cas d'affection de longue durée (ALD) ou si vous êtes enceinte.
Majoration du ticket modérateur
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
La participation forfaitaire
Une participation forfaitaire de 2 € est due à chaque consultation ou acte médical, sauf dans le cadre d'une hospitalisation complète. Elle s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale. Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25.
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Personnes exonérées de la participation forfaitaire
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Invalides de guerre
La franchise médicale
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
- Médicaments
- Actes paramédicaux
- Transports sanitaires
La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.
Montant de la franchise médicale
Le montant de la franchise est de :
- 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
- 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
- 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
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Personnes exonérées de la franchise médicale
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements et ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires
Affections de Longue Durée (ALD)
Qu'est-ce qu'une ALD ?
Les ALD sont des maladies dont la gravité ou la durée nécessitent un traitement prolongé et coûteux. Les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie.
Types d'ALD
- ALD 30 : Maladies inscrites sur une liste établie par le ministère de la santé (diabète, paraplégie, maladie d'Alzheimer, etc.).
- ALD 31 : Maladies graves non incluses dans la liste mais nécessitant un traitement coûteux et de longue durée (ulcères chroniques, maladie de Paget, endométriose, etc.).
- ALD 32 : Cumul de plusieurs affections entraînant un état invalidant et nécessitant des soins continus.
Remboursements liés à une ALD
Dans le cadre d’une ALD exonérante (ALD 30, 31, 32), les frais liés aux soins de votre maladie sont remboursés au maximum par l’Assurance Maladie grâce à l’exonération du ticket modérateur. Cependant, certains frais restent à votre charge, comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2€, le forfait hospitalier, etc.
ALD non exonérantes
Les ALD non exonérantes sont des affections de longue durée qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus mais qui n'ouvrent pas droit à la suppression du ticket modérateur.
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Franchise médicale et ALD : ce qu'il faut savoir
Même en étant atteint d'une ALD, vous devez vous acquitter de la franchise médicale de 1€ par boîte de médicaments, dans la limite de 50 € par an et par personne.
Qui est exonéré de la franchise médicale ?
Bien que la plupart des patients soient soumis à la franchise médicale, certains profils sont exonérés. Cette exonération de franchise médicale concerne :
- Les patients mineurs (âgés de moins de 18 ans)
- Les personnes aux revenus modestes (éligibles à la PUMA, à la CMU complémentaire ou, pour les étrangers en situation irrégulière, à l’Aide Médicale d’État)
- Les titulaires d’une pension militaire d’invalidité (uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et liés à l’infirmité qui leur permet d’obtenir une pension). Pour les autres soins (sans rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre) ils sont exonérés du ticket modérateur, mais pas de la franchise.
- Les femmes enceintes (à compter du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour qui suit la date de l’accouchement)
- Les patients atteints de certaines affections longue durée (ALD)
- Les jeunes femmes âgées de 15 à 18 ans (pour les actes médicaux et achats de médicaments liés à la contraception).
La mutuelle santé rembourse-t-elle la franchise médicale ?
La mutuelle ne prend pas en charge la franchise médicale. L’objectif de ce dispositif étant de responsabiliser les assurés sociaux, la franchise médicale ne peut, par définition, pas être prise en charge par les organismes complémentaires et les mutuelles.
Tableau récapitulatif des franchises médicales
| Type de frais | Montant de la franchise | Plafond journalier | Plafond annuel |
|---|---|---|---|
| Médicaments | 1 € par boîte | Illimité | 50 € |
| Actes paramédicaux | 1 € par acte | 4 € | 50 € |
| Transports sanitaires | 4 € par transport | 8 € | 50 € |
FAQ
Atteint d'une ALD, suis-je contraint de payer la franchise médicale ?
Oui, les personnes atteintes d'une Affection Longue Durée ne sont pas exonérées de la franchise médicale (1 € par boîte de médicaments prescrits et 1 € par acte paramédical).
Comment fonctionne la franchise médicale ?
La franchise médicale est automatiquement déduite des remboursements réalisés par la Sécurité sociale concernant vos dépenses de santé.
Comment calculer la franchise médicale ?
En 2025, le montant de la franchise médicale varie toujours en fonction des frais médicaux concernés : 1 € pour les médicaments ainsi que les actes paramédicaux et 4 € pour les transports sanitaires.
Qui paye la franchise médicale ?
Puisqu’elle est déduite des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie, la franchise médicale reste à la charge du patient.
Quelle différence entre franchise médicale et participation forfaitaire ?
Les participations forfaitaires s’élèvent à 2 € et sont retenues à chaque consultation ou acte médical, pour les patients âgés de 18 ans et plus. Contrairement à la franchise médicale, la participation forfaitaire peut être prise en charge par une mutuelle « non responsable ».
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