Comprendre la Franchise Médicale en France

Il est parfois difficile de comprendre pourquoi l'Assurance Maladie ne rembourse pas intégralement les frais médicaux. Jean est irrité, et surtout il ne comprend pas pourquoi son dernier remboursement de l'Assurance Maladie est-il si faible ? Il a dépensé 30 € chez son médecin généraliste et la Sécu ne lui a versé que 15 €. Et c'est pire encore pour Jeanne : son détartrage, qui lui a coûté 48 €, n'a pas du tout été remboursé. Ces situations sont souvent liées aux participations forfaitaires et aux franchises médicales.

Cet article vise à éclaircir le fonctionnement de ces mécanismes, leurs montants, les personnes exonérées, et comment ils affectent vos remboursements.

Comment Sont Calculés Vos Remboursements de Santé ? (SECURITE SOCIALE ET MUTUELLE)

Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?

La franchise médicale a été instaurée en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale. Il s'agit d'une somme qui reste à la charge de l'assuré lors de l'achat de médicaments, de la réalisation d'actes paramédicaux ou lors de transports sanitaires. La franchise médicale fait partie du reste à charge de l’assuré lorsque celui-ci se procure des médicaments, des actes paramédicaux ou des transports sanitaires. Elle sert à limiter les dépenses de l’État grâce à la participation des assurés. Pour les assurés, elle incite à éviter la surconsommation des soins et des médicaments.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire. Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an. Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Montants de la Franchise Médicale

Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :

1 € par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
1 € par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
4 € par transport sanitaire.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € pour les actes paramédicaux et 8 € pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

À compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 € (contre 1 € jusque alors), plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Le montant de la franchise est de :

1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Lire aussi: Guide pratique : Facturer sans TVA

Exemples Concrets

Revenons maintenant au cas de Jean. Que s'est-il passé pour lui ? Et bien, quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versés, et d'où sa surprise.

Jeanne maintenant. Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé. En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Tout dépend de votre contrat, si vous avez souscrit un contrat responsable, les franchises médicales ne sont pas prises en charge. Un contrat non responsable impose des cotisations plus chères. Il vous permet de toucher des remboursements non plafonnés, en particulier si votre professionnel de santé effectue des dépassements d’honoraires.

Prestations Concernées et Non Concernées

La franchise médicale concerne les actes paramédicaux, les médicaments, mais aussi les transports sanitaires. Les médicaments concernés par la franchise sont tous remboursés par l’Assurance Maladie. Les actes paramédicaux sont réalisés par des auxiliaires médicaux, comme des infirmiers, des orthophonistes, des pédicures-podologues ou des masseurs-kinésithérapeutes. Les transports sanitaires regroupent les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires légers (VSL), même les ambulances.

La franchise ne s’applique ni pour les transports communs, ni pour les transports personnels, ni pour les transports d’urgence (SAMU ou pompiers). Elle ne concerne pas :

Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Personnes Exonérées de la Franchise Médicale

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre.

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Nouveau-né hospitalisé
Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
Personne qui touche une pension d'invalidité
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
Nouveau-nés de moins d’un mois
Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

Donneur d'organes
Victime d'un acte de terrorisme
Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
Mineur victime de sévices sexuels.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

Alors comment éviter ces mauvaises surprises ? C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Celle-ci est automatiquement déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie et figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement. Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.

Remboursement par la Mutuelle

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Sauf cas particuliers comme vu ci-dessus, ces frais restent toujours à votre charge.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

À savoir La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Délais et Recouvrement

Sachez que votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 5 ans pour vous réclamer les sommes dues au titre des franchises médicales. Passé ce délai, vous n’êtes plus redevable.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Tableau Récapitulatif des Montants et Plafonds

Type de Frais	Montant	Plafond Journalier	Plafond Annuel
Médicaments	1 € par boîte	Aucun	50 €
Actes Paramédicaux	1 € par acte	4 €	50 €
Transports Sanitaires	4 € par transport	8 €	50 €
Participation Forfaitaire	2 € par consultation ou acte	8 € (4 actes max)	50 €

En cas de souci avec les remboursements, nous vous recommandons de vous rendre directement à votre caisse d’Assurance Maladie pour régler vos franchises médicales. Ce déplacement doit se faire si vous recevez une lettre indiquant un avis de sommes à payer.

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie. Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Mais de quoi parle-t-on ? Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Pour plus de détails, consultez sur ameli notre article sur la question.

Vérifié le 01 janvier 2025 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

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