Assurance Maladie : Fonctionnement de la Participation Forfaitaire et de la Franchise Médicale
Vous êtes-vous déjà interrogé sur la participation forfaitaire ou la franchise médicale de l’Assurance Maladie ? Ces mécanismes ont été mis en place pour contribuer au financement du système de santé publique français. Explorons ensemble leur fonctionnement.
La Participation Forfaitaire
La participation forfaitaire concerne toute personne âgée de 18 ans ou plus. Celle-ci prend la forme d’une contribution d’une valeur de 2 € qui est automatiquement déduite lors de remboursement versé par la Sécurité sociale, à la suite d’une consultation ou d’un acte médical. La participation forfaitaire est donc une déduction de 2 € qui concerne l’assuré ou ses ayants-droit majeurs.
Qui est concerné ?
- Toute personne âgée de 18 ans ou plus.
- Les ayants-droit majeurs.
Exemple concret
Par exemple, vous vous rendez chez votre médecin généraliste conventionné et vous payez une consultation à 30 €. La Sécurité sociale se charge de vous rembourser 70 %, moins les 2 € de participation forfaitaire.
Plafonds et limites
- À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.
- Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Qui est exonéré ?
Toute personne qui n’est pas âgée de 18 ans n’est pas redevable de la participation forfaitaire de 2 €.
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
Lire aussi: Participations Forfaitaires
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Invalides de guerre.
Modalités de recouvrement
Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.
Vous n’avez aucune démarche à effectuer, les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.
La Franchise Médicale
Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Qui plus est, l’assurance maladie vous demande de payer également une franchise médicale. Cette franchise s’applique sur les actes paramédicaux, les transports sanitaires ainsi que les médicaments.
Actes concernés
La franchise s’applique sur :
- Les médicaments (1€ par boîte).
- Les actes paramédicaux (1€ par acte).
- Les transports sanitaires (4€ par transport).
La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).
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Plafonds et limites
- La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement.
- La franchise s’élève à 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour.
- La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour).
- Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
Qui est exonéré ?
Vous ne savez pas si vous êtes redevable de la franchise médicale ? Voici quelques situations où la franchise ne s'applique pas :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre.
Exceptions
Certaines consultations ne sont pas soumises à la franchise médicale de l’Assurance Maladie. La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.
Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises. Celle-ci ne concerne pas les médicaments prescrits ni les actes paramédicaux qui ont pu être réalisés dans le cadre d’une hospitalisation dans un centre privé ou public.
Qu’est-ce que la participation forfaitaire et la franchise médicale ? #consomag
Tableau récapitulatif des montants et plafonds
| Type de contribution | Montant | Plafond journalier | Plafond annuel |
|---|---|---|---|
| Participation Forfaitaire | 2 € par consultation ou acte médical | 8 € | 50 € |
| Franchise Médicale (médicaments) | 1 € par boîte | Aucun | 50 € |
| Franchise Médicale (actes paramédicaux) | 1 € par acte | 4 € | 50 € |
| Franchise Médicale (transports sanitaires) | 4 € par transport | 8 € | 50 € |
Le Ticket Modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
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Personnes exonérées
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
Montant
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.
Détail du calcul :
- Tarif conventionnel : 30 €
- Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
- Montant du ticket modérateur : 9 €.
À savoir : Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
Forfait Patient aux Urgences (FPU)
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Montant
Le montant du forfait est de 19,61 €.
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :
- En affection de longue durée (ALD)
- Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
À savoir : La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.
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