La Mutuelle Santé Obligatoire pour Auto-Entrepreneur : Conditions et Informations Essentielles

Depuis 2018, les auto-entrepreneurs sont automatiquement affiliés au régime général de la Sécurité sociale dès le démarrage de leur activité professionnelle. Cependant, l’assurance santé de base peut s'avérer insuffisante pour couvrir tous les frais médicaux en cas de maladie ou d’accident. C'est pourquoi il est fortement recommandé aux micro-entrepreneurs de souscrire une mutuelle auto-entrepreneur adaptée à leurs besoins.

Pourquoi Souscrire une Mutuelle Auto-Entrepreneur ?

En entreprise, les salariés bénéficient généralement d'un contrat collectif de complémentaire santé souscrit par leur employeur, une disposition obligatoire prévue par le Code du travail. Pour les auto-entrepreneurs, bien que non obligatoire, l’inscription à une mutuelle santé est fortement recommandée. Adhérer à un contrat individuel leur permet de compléter les remboursements de base de l’Assurance maladie et de bénéficier d’une meilleure prise en charge pour les soins spécifiques, tels que les soins optiques et dentaires, qui sont souvent mal remboursés par la Sécurité sociale.

De nombreux praticiens pratiquent des dépassements d’honoraires, qui ne sont pas pris en compte dans la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est donc judicieux d’opter pour une mutuelle adaptée afin de renforcer sa couverture santé.

Comment choisir sa mutuelle santé TNS selon sa forme juridique

La Mutuelle Auto-Entrepreneur est-elle Obligatoire ?

Non, souscrire une mutuelle auto-entrepreneur n’est pas obligatoire, mais fortement conseillé. C’est particulièrement le cas si vous êtes micro-entrepreneur avec une famille à charge et un(e) conjoint non salarié(e). Dans ce cas, souscrire une mutuelle familiale est une condition sine qua non pour assurer votre protection sociale et celle de vos ayants-droits.

Cependant, il n’est pas forcément nécessaire d’adhérer à un contrat de complémentaire santé si :

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Vous avez un conjoint salarié : la mutuelle d’entreprise peut prendre en charge l’ensemble des frais de santé de votre famille, y compris les vôtres.
Vous êtes à la fois auto-entrepreneur et salarié : vous continuez de bénéficier de la complémentaire collective obligatoire de votre employeur.

Comment Choisir Votre Mutuelle Auto-Entrepreneur ?

Bien Cerner Vos Besoins

Avant de vous lancer dans vos recherches, prenez le temps de vous questionner sur vos besoins en matière de santé et ceux de votre famille le cas échéant. Voici les éléments à prendre en considération :

Présence de pathologies nécessitant des soins réguliers, problèmes de vue, de dentition ou d’audition.
Type de professionnels consultés et potentiels dépassements d’honoraires.
Fréquence de consultation des professionnels de santé.

Il sera également judicieux de calculer vos dépenses de santé annuelles afin d’estimer votre reste à charge.

Comparaison des mutuelles pour auto-entrepreneurs

Comparer les Garanties

En matière de garanties, une formule de base peut être suffisante si vous suivez bien le parcours de soins coordonnés et que vous consultez des praticiens qui pratiquent des tarifs conventionnés.

Les garanties d’un contrat traditionnel comprennent :

Les dépassements d’honoraires ;
Les frais d’hospitalisation ;
La prise en charge du ticket modérateur pour les consultations, la pharmacie, les soins dentaires et les frais d’optique garantis.

Si cette formule peut convenir à un profil jeune ou peu exposé aux risques de santé, d’autres garanties seront à souscrire si vous avez des besoins spécifiques :

Remboursement partiel ou total des prestations non remboursées par l’Assurance maladie (consultations en psychologie, orthodontie, pédicurie, etc.)
Prise en charge des médecines douces (ostéopathie, réflexologie, sophrologie)
Prestations d’assistance à domicile (aide ménagère, auxiliaire de vie, etc.)

Bien entendu, une offre plus complète implique une cotisation plus chère. D’autre part, il peut être intéressant de profiter de garanties comme l’accès à un réseau de praticiens partenaires avec des tarifs préférentiels réservés aux adhérents.

Le Conjoint de l'Auto-Entrepreneur et la Mutuelle Santé

Le Conjoint Salarié

Le cas du conjoint salarié est clair : les sociétés ont l’obligation de souscrire une mutuelle d’entreprise et la couverture prévue profite non seulement aux employés, mais également, dans la plupart des cas, à leurs conjoints. Le conjoint salarié jouit déjà d’une mutuelle d’entreprise. Souvent, sa couverture ne se limite pas à lui, mais s’étend à toute sa famille.

Comme cité précédemment, lorsque le conjoint de l’auto-entrepreneur est salarié au sein d’une autre entreprise, il bénéficie automatiquement de la mutuelle d’entreprise. Dans le cas où elle disposerait du statut de conjoint salarié, elle bénéficie des mêmes droits et reste soumise aux mêmes obligations que les salariés en matière de protection sociale.

L’auto-entrepreneur peut jouir de la mutuelle de son conjoint salarié, mais faisant partie des travailleurs indépendants, il est aussi affilié au régime général. Cependant, il renonce à la réduction fiscale s’il décide d’être couvert par la mutuelle d’entreprise de son conjoint.

Le Conjoint Couvert par la Mutuelle de l'Auto-Entrepreneur

Si l’auto-entrepreneur souscrit des contrats de complémentaire santé, il s’assure une couverture médicale. Son conjoint salarié peut en bénéficier également. Une personne qui est couverte par la mutuelle d’auto-entrepreneur de son conjoint bénéficie des avantages qui en découlent.

L’auto-entrepreneur doit déclarer son conjoint, que ce soit sur papier ou en ligne. Le conjoint de l’auto-entrepreneur peut prétendre à des statuts. En effet, il a le choix entre devenir conjoint-collaborateur ou salarié.

Avantages et Inconvénients

La mutuelle de l’auto-entrepreneur et la mutuelle du conjoint salarié présentent chacune des avantages certains. Grâce à ce dernier, un certain montant des cotisations versé pour l’assurance santé spéciale TNS sera déduit de la masse de revenu imposable. Cette réduction fiscale constitue un atout majeur pour la mutuelle de l’auto-entrepreneur. À propos de la complémentaire santé d’entreprise, l’employeur la finance à hauteur de 50 %. Avec un niveau de garantie correct, le salarié se chargera de la moitié de la cotisation.

À noter : l’auto-entrepreneur a intérêt à connaître au plus tôt le coût des affiliations complémentaires. En choisissant d’ajouter toute sa famille à la couverture, il peut se voir proposer des tarifs préférentiels.

Au sujet des conditions, l’auto-entrepreneur doit lire attentivement le contrat ou le règlement que l’organisme assureur a fourni. Cette vérification lui permet de s’assurer que son conjoint est éligible à la couverture de la mutuelle santé. Pour les démarches à suivre, l’auto-entrepreneur doit déclarer son conjoint, que ce soit sur papier ou en ligne. Bon à savoir : le conjoint de l’auto-entrepreneur peut prétendre à des statuts. En effet, il a le choix entre devenir conjoint-collaborateur ou salarié.

Les Garanties de Base

La grande majorité des mutuelles proposent des garanties de base (soins d’hospitalisation, soins dentaires, soins d’optique et soins médicaux courants). Celles-ci couvrent le ticket modérateur. Si vous respectez le parcours de soins coordonnés et que vous évitez les actes avec dépassement d’honoraires, cette formule peut vous suffire. En revanche, elle ne sera pas satisfaisante si vous avez besoin de lunettes ou de soins dentaires coûteux par exemple.

Le Parcours de Soins Coordonnés

Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité votre médecin traitant pour votre suivi médical. Si vous n’avez pas indiqué le nom d’un médecin traitant à votre caisse de sécurité sociale, il n’y aura que 30 % du prix de vos soins qui seront pris en charge par l’Assurance Maladie au lieu de 70 %. Vous devrez donc assumer une majoration de 40 % de votre ticket modérateur.

En fonction de vos besoins actuels ou futurs, vous pourriez donc avoir intérêt à souscrire des garanties supplémentaires :

Remboursement partiel / total de prestations non remboursées par l’Assurance maladie (pédicurie, séances chez un psychologue, orthodontie pour les adultes…)
Prise en charge des médecines douces (ostéopathie, sophrologie, réflexologie…)
Prestations d’assistance, notamment en cas d’hospitalisation (intervention d’une aide ménagère, d’une auxiliaire de vie…)

Attention, étant plus couvrants, ces niveaux de garantie sont par conséquent plus chers.

Indemnités Journalières

Sachez que vous ne serez pas indemnisé par la mutuelle pour la perte de chiffre d’affaires engendrée par votre arrêt de travail. Néanmoins lorsque vous êtes auto-entrepreneur, vous pouvez bénéficier d’indemnités journalières en cas d'arrêt de travail pour cause de maladie ou d’accident. Pour bénéficier d’une couverture complète dans pareille situation, vous pouvez compléter ces indemnités par des contrats d’assurance spécifiques comme une prévoyance santé.

Les Remboursements

Toutes les mutuelles pour micro-entrepreneur n’expriment pas leurs garanties de la même façon. Alors que certaines le font en pourcentage, d’autres proposent des forfaits. Les choses ne sont donc pas toujours simples lorsqu’il s’agit de comparer les tableaux de garanties !

Le Remboursement sous Forme de Pourcentage

Prenons un exemple, vous souhaitez acheter des lunettes qui ne font pas partie de la gamme 100 % Santé dont la monture coûte 120 €. La base de remboursement de l'Assurance maladie s’élève à 60 % du prix de la monture, c'est-à-dire 72 €. Vous pouvez bénéficier d’un second remboursement de votre mutuelle. Celui-ci peut varier selon les garanties de votre contrat.

Si l’on reprend notre exemple :

« 100 % de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie inclus » : la mutuelle peut vous rembourser jusqu’à 72 € maximum. Elle vous versera donc 120 € - 72 € = 48 €.
« 100 % de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie non inclus » : la mutuelle vous versera 120 €.
« 100 % du remboursement de l'Assurance maladie » : la mutuelle vous remboursera la même chose que l’Assurance maladie, c’est-à-dire 72 €.
« 100 % de frais réels » signifie que votre mutuelle couvrira l’intégralité du reste à charge (48 €), une fois que l’Assurance maladie vous aura remboursé les 72 €.

Certains remboursements peuvent atteindre des pourcentages particulièrement élevés. C’est notamment le cas lorsque la base de remboursement de l’Assurance Maladie est faible.

Si sur votre garantie de complémentaire santé, vous voyez indiqué « 600 % de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie », cela signifie qu’elle peut vous verser jusqu’à 6 fois ce que vous avez touché avec l’assurance maladie. Pour autant, ces 600 % ne représentent pas forcément une somme élevée.

Par exemple, pour un écouteur (prothèse auditive) remboursé 5,32 €, votre mutuelle ne vous versera que 5,32 € x 6, soit 31,92 €.

Les Remboursements au Forfait

Certaines garanties proposent enfin des remboursements au forfait. Une fois que vous aurez évalué le montant des remboursements, arrêtez-vous sur le fonctionnement propre à chaque mutuelle.

Délais de Remboursement et de Carence

Les Délais de Remboursement

Renseignez-vous sur les délais de remboursement, certains complémentaires santé tardent en effet plus que d’autres à effectuer les versements sur votre compte. Attention car cela peut avoir un impact sur votre trésorerie.

Pour éviter ce genre de désagréments, vous pouvez opter pour des mutuelles qui proposent le tiers-payant. Ce système vous dispense de faire l'avance de la part mutuelle pour les frais médicaux, les factures de pharmacie et certaines prestations comme les laboratoires d’analyses ou de radiologie, etc.

Gardez toutefois à l’esprit que certains médecins et pharmacies ne pratiquent pas le tiers-payant et/ou n’ont pas signé d’accord avec certaines mutuelles, comme les mutuelles régionales.

Les Délais de Carence

Certaines complémentaires santé appliquent un délai de carence. Il correspond à une période durant laquelle la mutuelle ne vous rembourse pas certains soins, en général les 3 ou 6 premiers mois suivant votre souscription.

Souscrire une mutuelle sans délai de carence est particulièrement intéressant pour les auto-entrepreneurs.

Comment Choisir la Bonne Mutuelle : Étapes Clés

Choisir la bonne mutuelle pour micro-entrepreneurs ne s’improvise pas. Il faut suivre certaines étapes clés pour trouver la couverture santé qui vous convient.

Analyser ses besoins: L’analyse de vos besoins en matière de frais de santé est primordiale. Elle doit être effectuée pour tous les ayants droit éventuels qui seront rattachés au contrat (conjoint (e) et enfant (s)).
Définir un budget: Définir un budget est un moyen d’optimiser le rapport qualité/prix de votre complémentaire santé.
Demander des devis: Pour obtenir des devis, il est possible de se rendre en agence ou d’utiliser un comparateur en ligne.

Loi Madelin

La loi Madelin est un dispositif permettant de déduire les cotisations mutuelle de ses revenus imposables. Elle s'applique à tous les travailleurs indépendants sauf aux auto-entrepreneurs qui bénéficient déjà d'une déduction forfaitaire.

Malgré cela, il existe aujourd'hui des contrats de mutuelle abordables, à partir de 25€/mois tout en vous offrant une couverture santé suffisante et des contrats de prévoyance à partir de 12€/mois.

Résiliation de Contrat

Chaque mutuelle dispose de ses propres modalités de résiliation, indiquées dans les conditions générales du contrat. Mais généralement, il suffit d’envoyer à son assureur une lettre recommandée avec accusé de réception indiquant le motif de la résiliation.

Depuis le 1er Juin 2023, il est possible de résilier son contrat de mutuelle “en 3 clics”. Les assureurs ont en effet l’obligation de permettre aux assurés une résiliation simplifiée, directement en ligne ou sur leur application mobile. Mais attention, cette mesure ne s’applique qu’aux organismes offrant la possibilité de souscrire leurs contrats par voie électronique et ne concerne que les contrats pour les particuliers.

Coût d'une Mutuelle TNS

Le coût d'une complémentaire santé TNS dépend de multiples facteurs. Selon le lieu de résidence, le niveau de couverture souhaité, l'organisme choisi et les options souscrites. Le coût moyen d’une mutuelle TNS est de 35€/mois pour un assuré seul (aucun ayant-droit couvert).

Pour une couverture équivalente, les tarifs peuvent varier considérablement d'une mutuelle à l'autre. Il est donc conseillé de bien comparer les différents contrats pour trouver le contrat le plus adapté à ses besoins au tarif le plus attractif.

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)

Depuis le 1er janvier 2017, l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) et l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Il s'agit d'une convention entre l'Assurance Maladie et les médecins du secteur 2 à savoir ceux qui pratiquent des honoraires libres.

Les médecins signataires de l’OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires et à respecter un certain taux de dépassement.

Refus d'Adhésion à la Mutuelle d'Entreprise (Salarié)

Vous pouvez refuser d'adhérer au régime de couverture complémentaire santé collectif (mutuelle) ou à la prévoyance (décès, incapacité de travail, invalidité) uniquement dans certains cas. Les modalités permettant de vous dispenser de la mutuelle ou de la prévoyance de votre entreprise varient en fonction de votre situation.

Vous pouvez demander à être dispensé d'adhérer au régime de frais de santé mis en place dans votre entreprise si vous êtes déjà couvert, y compris en tant qu'ayant droit, par l'un des dispositifs suivants :

Autre régime frais de santé collectif obligatoire d'entreprise
Contrat d'assurance de groupe dit Madelin
Régime local d'Alsace-Moselle
Régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)
Organisme de protection sociale complémentaire des agents de l'État ou des collectivités territoriales.

Vous pouvez faire la demande de dispense :

Au moment de l'embauche
À la date de mise en place des garanties
À la date à laquelle prend effet la couverture vous permettant de solliciter la dispense.

Cette dispense ne s'applique qu'en matière de remboursement de frais de santé (et non en matière d'incapacité, d'invalidité, de décès et de retraite supplémentaire).

De même, un salarié en CDD ou de mission de 3 mois ou moins ou à temps partiel (15 heures ou moins par semaine) peut solliciter une dispense d'adhésion et bénéficier en contrepartie du dispositif de « versement santé », qui consiste en une participation de l'employeur au financement de sa couverture complémentaire individuelle.

Enfin, un salarié bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) peut demander à être dispensé d'adhérer au régime de frais de santé mis en place dans son entreprise, tant qu'il bénéficie de la CSS.

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