Fonctionnement et principes de la convention médicale entre l’assurance maladie et les professionnels de santé
Un professionnel de santé conventionné est un praticien ayant adhéré à la convention médicale conclue avec l’Assurance Maladie.
Lorsqu’un médecin, un spécialiste ou un autre professionnel de santé adhère à cette convention, vos soins sont remboursés sur la base des tarifs définis par la Sécurité sociale, selon votre situation dans le parcours de soins coordonnés.
Le niveau de remboursement dépend ensuite de votre contrat de mutuelle santé et des éventuels dépassements d’honoraires pratiqués.
À l’inverse, un professionnel de santé non conventionné applique des honoraires libres et les remboursements de l’Assurance Maladie sont beaucoup plus faibles.
Un praticien conventionné applique les règles tarifaires prévues par l’Assurance Maladie.
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Les professionnels de santé non conventionnés, aussi appelés médecins de secteur 3, n’adhèrent pas à la convention médicale.
Ils fixent donc librement leurs tarifs et peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires importants.
Le médecin conventionné secteur 1 applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale.
Les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires en fonction de leur adhésion ou non à l’OPTAM.
L’OPTAM est un dispositif permettant d’encadrer les dépassements d’honoraires.
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Un médecin adhérent à l’OPTAM s’engage à limiter ses tarifs.
Les remboursements sont alors plus favorables pour les patients.
La base de remboursement de l’Assurance Maladie est inférieure à celle des praticiens adhérents à l’OPTAM (par exemple, 23 € pour un généraliste contre 30 € en cas d’adhésion à l’OPTAM).
Les médecins secteur 3 ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale.
Ils fixent librement leurs honoraires sans respecter les tarifs conventionnés.
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Le remboursement de l’Assurance Maladie devient alors minimaliste, même si le montant de la consultation est très élevé.
Prenons l’exemple d’une consultation chez un gynécologue conventionné de secteur 2, facturée 70 €.
Si ce médecin est adhérent à l’OPTAM, la Sécurité sociale rembourse sur la base du tarif conventionnel applicable de 35 €.
Avec une mutuelle à 100 % BRSS, vous êtes remboursé uniquement du ticket modérateur, soit 10,50 €.
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
Seule votre complémentaire santé peut les prendre en charge selon les garanties prévues au contrat.
Si vous consultez régulièrement des médecins de secteur 2, il peut être intéressant de choisir une formule proposant des remboursements renforcés à 200 % ou 300 % BRSS (voire davantage).
Un médecin conventionné est un praticien ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie.
Le médecin secteur 1 applique les tarifs conventionnés sans dépassement d’honoraires, tandis que le médecin secteur 2 peut pratiquer des honoraires libres.
Un médecin non conventionné, ou secteur 3, n’adhère pas à la convention médicale et fixe librement ses tarifs.
Les remboursements de la Sécurité sociale sont alors très faibles.
La convention médicale est un contrat passé entre l’Assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins.
Ce contrat est néanmoins soumis à la validation des ministères de tutelle que sont le ministère de la Santé et le ministère des Finances.
En principe, ce contrat est rediscuté tous les cinq ans.
Le décret de 1966 crée une commission tripartite entre les syndicats des professionnels de santé, les membres des différents régimes de l’Assurance maladie et les représentants du gouvernement.
Un arrêté ministériel fixe le plafond des tarifs conventionnels.
Une première convention est signée entre syndicats médicaux, Assurance maladie et représentants du Gouvernement en 1971.
En échange de tarifs réglementés, les médecins obtiennent le financement de leur assurance maladie et assurance vieillesse (ASV), ainsi qu’un récapitulatif annuel de leurs honoraires pour la déclaration à l’administration fiscale.
La convention de 1985 intègre MG France (mono catégoriel) dans le cercle des syndicats signataires.
Celle de 1990 ouvre le « secteur à honoraires libres » (dépassements d’honoraires), ou « secteur 2 », aux anciens chefs de clinique-assistants (CCA).
Elle est annulée par le Conseil d’État en 1992 car l’article L.162-5 du code de la sécurité sociale dispose depuis 1990 que la convention doit être signée séparément pour les généralistes et les spécialistes.
La loi Teulade introduit dans le Code de la santé publique la notion de « références médicales nationales » qui sont opposables aux médecins.
Une convention générale est finalement signée en 2005, suivie de nombreux avenants.
Le « médecin traitant » se substitue au « médecin référent ».
Le « parcours de soins » est gravé dans le marbre.
Les deux dernières conventions ont été signées successivement en 2011 et en 2016.
Elles ont conservé les grands principes de la convention de 2005, en particulier les concepts du Parcours de soins et du Médecin référent.
La prochaine convention médicale se prépare pour 2023.
La Sécurité sociale a établi, avec les professionnels de santé, une « convention » qui fixe les tarifs de chaque acte médical.
Un médecin est dit « conventionné » lorsqu’il a adhéré à cette convention et respecte les tarifs établis.
Cette adhésion à la convention médicale garantit aux patients une prise en charge optimale de leurs soins.
Le système du conventionnement facilite grandement l'accès aux soins pour tous les assurés.
Les praticiens s'engagent à respecter une grille tarifaire nationale, permettant une meilleure prévisibilité des coûts pour leurs patients.
Il n'est pas censé faire des dépassements d'honoraires.
Il peut cependant appliquer une majoration, comme par exemple dans le cadre d’une consultation en dehors des horaires du cabinet ou au domicile du patient.
L'affichage des tarifs dans la salle d'attente devient obligatoire, apportant une transparence appréciable.
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