Délai, prescription et franchise médicale non payée: guide complet

Introduite en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale correspond à une somme qui reste à la charge des assurés pour certaines prestations de santé, comme l’achat de médicaments, les actes paramédicaux ou le transport sanitaire. En 2024, ses montants ont évolué afin de contribuer à l’équilibre du système de santé et d’encourager une utilisation raisonnée des soins. Pour mieux comprendre le fonctionnement de la franchise médicale, les soins concernés et son impact sur vos remboursements, ce guide vous apporte des explications claires et concrètes.

Qu’est-ce que la franchise médicale et à quels soins s’applique-t-elle ?

La franchise médicale est un dispositif appliqué par l’Assurance maladie qui laisse une partie de certaines dépenses de santé à la charge des assurés. La franchise médicale correspond à une somme fixe que l’Assurance maladie prélève directement sur les remboursements de certains soins. La franchise médicale s’applique même lorsque vous bénéficiez du tiers payant. La franchise médicale vise à participer au financement du système de santé et à encourager une consommation plus responsable des soins. En laissant une part limitée des dépenses à la charge des assurés, elle contribue à limiter certaines dépenses évitables tout en préservant l’accès aux soins essentiels.

Montants et plafonds

Le montant de la franchise médicale varie selon le type de soin concerné. La franchise est généralement de 1 € par boîte de médicament ou par acte paramédical, et de 4 € par transport sanitaire. Des plafonds journaliers et annuels sont en place pour limiter le reste à charge des assurés: 2 € par jour pour les actes paramédicaux et 4 € pour les transports sanitaires, avec un plafond annuel total de 50 € pour l’ensemble des actes et prestations concernés. Il n’y a pas de franchise pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes, les bénéficiaires de la CMU et de l’AME.

ALD et franchise médicale

Franchise et ALD (affection de longue durée) coexistent: même lorsque l’assuré est pris en charge à 100 % pour les soins liés à une ALD, la franchise médicale demeure due. La mention « prise en charge à 100 % » ne signifie pas qu’il n’y a aucun reste à charge. La franchise médicale est souvent confondue avec d’autres frais de santé pris en charge par une complémentaire santé, mais son fonctionnement est strictement encadré par la réglementation et s’impose à toutes les mutuelles, sans exception.

Remboursement par la mutuelle

Contrairement à d’autres dépenses de santé, la franchise médicale ne peut pas être remboursée par une mutuelle, quel que soit le niveau de garanties souscrit. Cette règle s’applique à l’ensemble des contrats, y compris ceux offrant une prise en charge à 100 %. Il ne s’agit donc pas d’un choix propre à l’organisme complémentaire, mais d’une obligation légale. Même si elle reste à la charge de l’assuré, l’impact financier demeure limité grâce au plafond annuel de 50 €.

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Comment et quand la franchise est-elle prélevée ?

Concrètement, la franchise médicale n’est pas payée au moment de la consultation ou de l’achat du médicament. Elle est déduite des remboursements effectués par l’Assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Dans le cadre du recours au tiers payant, la franchise peut parfois être perçue différemment, mais elle reste due. La participation forfaitaire de 1 € par consultation et par examen de biologie médicale est déduite de la base de remboursement lors d’une consultation, et peut être récupérée ultérieurement sur des remboursements à venir.

Récupération et prescription

La logique de récupération prévoit que les franchises dues soient déduites « sur un prochain remboursement » quel qu’il soit (consultation, soins, examens radiologiques, actes infirmiers, transports). Toutefois, certains assurés ne consultent que rarement, rendant impossible l’application systématique de cette déduction. Pour cette raison, un reste dû peut être réclamé à l’assuré après un avis des sommes dont il est redevable au titre des franchises. La prescription de l’action en recouvrement est celle du droit commun: cinq ans. Le cadre légal précise que la dette peut être réclamée même après plusieurs années et dans la limite de 8 € par jour pour un même professionnel de santé.

Cas pratiques et questions fréquentes

Qui est exonéré de la franchise médicale ? Le parcours de soins coordonnés est un pilier du système de santé et les exonérations s’appliquent selon des critères établis par la réglementation, notamment pour certaines catégories de patients. Le ticket modérateur et les franchises s’additionnent pour former la majeure partie du « reste à charge ». Les franchises, déduites du montant remboursable, s’appliquent à chaque boîte de médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. La participation forfaitaire de 1 € est déduite de la base de remboursement lors de la consultation, et peut aussi toucher un examen de biologie médicale. Le tiers payant peut complexifier la perception de la franchise: il est un facteur qui peut retarder l’encaissement et nécessiter une récupération ultérieure par l’Assurance maladie.

Ressources et repères pratiques

Le dispositif de franchise est codifié et les règles de récupération et de prescription s’inscrivent dans le Code de la Sécurité sociale et le Code civil pour la prescription extinctive de cinq ans. Les montants et plafonds, ainsi que les conditions d’exonération, évoluent parfois selon les lois de financement et les décrets d’application, ce qui explique pourquoi il peut être nécessaire de vérifier les mises à jour auprès de sources officielles ou de votre conseiller en assurance maladie.

Tableau récapitulatif des montants et plafonds

En pratique, il existe des cas d’exonération et des exceptions selon la situation personnelle (jeunes, grossesse, CMU, AME). Pour vous assurer de la bonne application des règles et estimer précisément votre reste à charge, il est recommandé de consulter votre caisse primaire d’assurance maladie et votre mutuelle, en tenant compte du dispositif « contrat responsable » et des éventuelles exonérations.

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