Comprendre la Franchise Médicale, le Ticket Modérateur et les Participations Forfaitaires en France
Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.
Qu'est-ce que le Ticket Modérateur ?
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Montant du Ticket Modérateur
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.
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Détail du calcul :
- Tarif conventionnel: 30 €
- Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
- Montant du ticket modérateur : 9 €
Majoration du Ticket Modérateur
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.
Détail du calcul :
- Tarif conventionnel : 30 €
- Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
- Montant du ticket modérateur : 21 €
La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
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Personnes Exonérées du Ticket Modérateur
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
Paiement du Ticket Modérateur
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
La Participation Forfaitaire
La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. A compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 € (contre 1 € jusque alors), plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.
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Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Prestations Concernées ou Non par la Participation Forfaitaire
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :
- Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
- Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.
Montant de la Participation Forfaitaire pour Actes Lourds
Le forfait est de 24 €.
Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Personnes Exonérées de la Participation Forfaitaire pour Actes Lourds
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.
Il s'agit notamment des personnes suivantes :
- Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Nouveau-né hospitalisé
- Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
- Personne qui touche une pension d'invalidité
- Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
- Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Paiement de la Participation Forfaitaire pour Actes Lourds
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
Le Forfait Patient Urgences (FPU)
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Le montant du forfait est de 19,61 €.
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :
- En affection de longue durée (ALD)
- Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.
Personnes Exonérées du FPU
Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
- Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
- Nouveau-nés de moins d’un mois
- Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
- Pensionné miliaire ou pour invalidité.
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
- Donneur d'organes
- Victime d'un acte de terrorisme
- Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
- Mineur victime de sévices sexuels.
La Franchise Médicale
Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
- Médicaments
- Actes paramédicaux
- Transports sanitaires.
Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :
- 1 € (au lieu de 0,50 €) par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
- 1 € (au lieu de 0,50 €) par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
- 4 € (au lieu de 2 €) par transport sanitaire.
Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
Prenons un exemple. Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur.
Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 2 euros.
L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.
Montant de la Franchise Médicale
Le montant de la franchise est de :
- 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
- 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
- 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement.
La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour).
La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).
Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.
Personnes Exonérées de la Franchise Médicale
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre.
Paiement de la Franchise Médicale
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie.
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