Franchise et ticket modérateur en soins de santé : définition et fonctionnement

Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses qui doit être réglée par l’assuré après avoir retiré la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Il se calcule de la manière suivante : montant de l’acte - remboursement de l’Assurance maladie = ticket modérateur.

Quelles prestations sont concernées ?

Ce reste à charge concerne la plupart des soins remboursables par l’Assurance Maladie, notamment les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, certains examens médicaux, médicaments prescrits et actes paramédicaux. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits). Il doit être réglé pour toute consultation chez le médecin, pour tout achat de médicaments sur ordonnance, après un examen de radiologie, ou encore après des analyses de sang.

Montant et calcul du ticket modérateur

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...) et est exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €. Détail du calcul : Tarif conventionnel : 30 € ; Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 € ; Montant du ticket modérateur : 9 €. Si une consultation est facturée 50 € et que l’Assurance Maladie rembourse 70 % de la base, le ticket modérateur correspond aux 30 % restants.

Majoration du ticket modérateur et parcours de soins

Le montant du ticket modérateur peut être augmenté en cas d’écart au parcours de soins coordonnés : les soins sont alors moins bien remboursés. Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 € : Tarif conventionnel : 30 € ; Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 € ; Montant du ticket modérateur : 21 €. Cette majoration, non remboursable par une complémentaire santé, s’adresse aux assurés n’ayant pas choisi leur médecin traitant. Elle est également appliquée en cas de consultation d’un professionnel de santé sans avoir été orienté par le médecin traitant.

Ce qui s'ajoute au ticket modérateur : participations forfaitaires et franchises médicales

La participation forfaitaire et les franchises médicales sont des contributions obligatoires qui s’ajoutent au ticket modérateur. La participation forfaitaire est une somme fixe de 2 euros prélevée sur les remboursements effectués par l’Assurance maladie pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, y compris certains examens ou analyses. Depuis le 15 mai 2024, son montant est de 2 euros par patient et par acte. Cette participation ne peut pas être supérieure à 4 euros par jour, 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

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La franchise médicale, créée en 2008, s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement), 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour, 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour. Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne. La franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ou aux actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation ainsi qu’au transport d'urgence.

Exemples concrets

La consultation d’un médecin généraliste exerçant en secteur 1 est tarifée 30 €. S’il s’agit de votre médecin traitant, vous serez remboursé.e par l’Assurance maladie au taux de 70 % (soit 21 €), duquel est retirée la participation forfaitaire de 2 €, soit un remboursement de 19 € par l’Assurance maladie. Le montant du ticket modérateur restant à votre charge sera de 9 €. Auquel s’ajoutent 2 € au titre de la participation forfaitaire.

Sans déclaration de médecin traitant, la consultation du médecin généraliste exerçant en secteur 1, tarifée 30 €, sera remboursée par l’Assurance maladie sur la base de 30 % de ce montant (soit 9 €). Le montant du ticket modérateur restant à votre charge sera de 21 €. Auquel s’ajoutent 2 € au titre de la participation forfaitaire. Et les complémentaires santé, dans le cadre de leurs contrats responsables, ne remboursent pas les majorations du ticket modérateur.

Deuxième exemple : l’achat d’une boîte de médicaments. Après avoir acheté une boîte de médicaments sur ordonnance facturée 7,95 €, l’Assurance maladie vous verse 5,17 € (65 % du prix de la boîte). Le ticket modérateur correspond aux 35 % restants, soit 2,78 €. La franchise médicale de 1 € par boîte n’est pas remboursable.

Exonérations et cas particuliers

Dans certaines situations, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais de santé remboursables, ce qui signifie que le ticket modérateur ne s’applique pas. Cela concerne notamment : les soins liés à une affection de longue durée (ALD) ; les accidents du travail et maladies professionnelles ; les soins liés à la grossesse à partir du 6e mois et jusqu’à 12 jours après l’accouchement ; les soins des nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant la naissance ; certains dispositifs de prévention ou de contraception.

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La franchise ne s’applique pas aux personnes suivantes : mineur, femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement), bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME), mineure pour la contraception notamment d'urgence, victime du terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement.

Prise en charge par la complémentaire santé

Le ticket modérateur est remboursé partiellement ou totalement par une complémentaire santé selon les conditions et les garanties du contrat souscrit. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire. Sur les relevés de prestations, les garanties peuvent apparaître sous différentes mentions : TM (ticket modérateur) : la mutuelle rembourse la part restant à charge ; BR ou BRSS (base de remboursement) : la prise en charge dépend du pourcentage indiqué.

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils ne font donc pas partie du ticket modérateur mais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé (selon votre contrat). Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais de santé incluant le ticket modérateur. Cette prise en charge à 100 % est appliquée dans la limite des tarifs conventionnels.

Forfaits liés aux actes lourds et passage aux urgences

Pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire. Le forfait est plafonné à 32 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation. Le règlement de ce forfait s’effectue directement auprès du praticien ou de l’établissement de soin consulté. Cette participation forfaitaire de 32 € peut être prise en charge par votre mutuelle, selon les contrats.

La participation forfaitaire liée au passage aux urgences (passage non suivi d'une hospitalisation) est de 23 €. Ce forfait est réduit à 9,96 € pour certains assurés (ALD, AT‑MP avec incapacité inférieure à 2/3). La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

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Récupération et recouvrement des participations

Les participations forfaitaires et franchises sont déduites automatiquement des remboursements effectués pour les patients ne bénéficiant pas du tiers-payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations d’assurance maladie (remboursement de soins ou prestations en espèces telles que les indemnités journalières, les pensions d’incapacité, etc.). L’Assurance Maladie dispose de cinq ans pour récupérer les montants dus. Les créances des participations forfaitaires et franchises se prescrivent au bout de 5 ans.

Impact budgétaire et résultats

En termes de rendement, il est possible de constater que le rendement total est resté stable entre 2009 et 2020, aux alentours de 1,3 Md€ par an pour le régime général. Les franchises représentent en moyenne 60 % de ce rendement sur la période. En 2021, on observe une hausse marquée du rendement global, qui passe à près de 1,5 Md€ par an pour le régime général, phénomène expliqué en grande partie par l'impact des campagnes de dépistage. La relative stabilité des montants dus au titre des participations forfaitaires et franchises, combinée à une croissance de l'ONDAM, a conduit à diminuer la part que représentent les participations forfaitaires et franchises dans l'ONDAM : 0,9 % en 2009, 0,7 % en 2019, et 0,6 % en 2023.

Points pratiques et conseils

• Si vous utilisez le tiers payant vous n’avez pas besoin de payer la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Vous ne paierez alors que le ticket modérateur.
• Pour éviter de voir son ticket modérateur majoré, il faut respecter le parcours de soins.
• Si vous avez une complémentaire santé, vérifiez dans les tableaux détaillant les garanties si le ticket modérateur, les forfaits ou les franchises sont pris en charge.
• Changer de médecin traitant est simple et ne nécessite pas de justification ; déclarer un médecin traitant permet de mieux vous faire rembourser.

Tableau récapitulatif (montants et plafonds)

Le ticket modérateur, la participation forfaitaire et les franchises médicales sont des éléments incontournables du remboursement des soins en France. Leur montant dépend du type d'acte, du respect du parcours de soins et de la situation de l'assuré. Dans de nombreux cas, une complémentaire santé peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat souscrit.

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