Comment fonctionne la franchise de 24 euros sur facture clinique
La franchise de 24 euros sur facture clinique constitue une participation forfaitaire spécifique qui doit être réglée directement par l’assuré auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de santé. Elle est l’une des nombreuses contributions financières mises en place en France afin de responsabiliser les assurés et préserver la pérennité du système de santé public.
Cadre général des participations forfaitaires et franchises médicales
La participation forfaitaire est une somme fixe prélevée sur les remboursements effectués par l’Assurance Maladie pour chaque consultation ou acte médical, y compris certains examens ou analyses. Instaurée depuis le 1er janvier 2005, elle intervient en complément du ticket modérateur et des franchises médicales, qui sont également des contributions financières pour limiter le recours excessif aux soins.
Depuis le 15 mai 2024, la participation forfaitaire standard est de 2 euros par patient et par acte, avec un plafond journalier de 4 euros et un plafond annuel de 50 euros par personne. Elle s’applique à tous les assurés sociaux âgés de 18 ans ou plus au 1er janvier de l’année, sauf exonérations spécifiques. En cas de multiples actes réalisés par le même professionnel au cours d'une journée, la participation forfaitaire ne peut dépasser 8 euros, c’est-à-dire 4 euros par jour multipliés par 2 actes.
Important : La participation forfaitaire, quelle que soit sa forme, n’est pas remboursée par les complémentaires santé, même sous contrat responsable.
La participation forfaitaire de 24 euros : spécificités
La participation forfaitaire de 24 euros est une mesure particulière qui concerne certains actes médicaux lourds et modalités spécifiques de facturation en clinique ou établissement de santé. Cette somme doit être réglée directement par l'assuré auprès du professionnel ou de l'établissement et n’est pas prise en charge automatiquement ni remboursée par la Sécurité sociale ni par la mutuelle.
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Dans le cas d’un cumul d’actes médicaux effectués par le même praticien lors d'une même consultation, le tarif ou coefficient de ces actes médicaux peuvent se cumuler. De ce fait, la participation forfaitaire de 24 euros pourra s’appliquer en fonction du type et du nombre d’actes réalisés. Par ailleurs, certains actes médicaux échappent à cette participation forfaitaire, notamment les soins pris en charge à 100 % comme les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour consécutif, les transports sanitaires d’urgence liés à des hospitalisations pour actes lourds, ou lors des situations d’exonération spécifiques.
Exonérations de la participation forfaitaire de 24 euros
- Les enfants de moins de 18 ans
- Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME)
- Les titulaires d’une pension militaire d’invalidité ou victimes de guerre pour les soins en lien avec leurs infirmités
- Les personnes en affection de longue durée (ALD) pour les actes en rapport avec leur maladie
- Les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100 % en raison de leur état de santé ou situation particulière
Modalités de paiement et recouvrement
La participation forfaitaire de 24 euros est payée directement au moment du règlement de la facture clinique. Si le patient bénéficie du tiers payant, la participation est déduite d’un remboursement ultérieur, même si le tiers payant dispense d’avance de frais. L’Assurance Maladie conserve un délai de cinq ans pour récupérer les montants dus. Dans le cas où toutes les dépenses sont effectuées sous tiers payant, aucun remboursement direct n’est perçu, et c’est via un avis de sommes à payer que la caisse informe l’assuré.
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites des remboursements dans le cas général, sans démarche particulière à effectuer par l’assuré. Ce mécanisme est assuré par l’organisme d’assurance maladie, tel que la MGEN ou la caisse générale de Sécurité sociale.
Comparaison avec la franchise médicale
La franchise médicale, mise en place en 2008, constitue une autre forme de participation financière à la charge de l’assuré. Contrairement à la participation forfaitaire de 24 euros, la franchise s’applique notamment aux médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires (hors situations d’urgence), avec des montants définis par unité :
| Type de frais | Montant de la franchise | Plafond journalier | Plafond annuel |
|---|---|---|---|
| Médicaments (par boîte) | 1 € | - | 50 € |
| Actes paramédicaux | 1 € par acte | 4 € | 50 € |
| Transports sanitaires | 4 € par trajet | 8 € | 50 € |
Des exonérations similaires à celles de la participation forfaitaire existent pour la franchise médicale, notamment pour les mineurs, femmes enceintes, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, personnes en ALD ou victimes de terrorismes.
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Exemples concrets de calculs de participations forfaitaires et franchises
Pour une consultation chez un médecin généraliste prise en charge à 70 % sur un tarif conventionnel de 25 euros :
- Participation forfaitaire : 2 € (déduite du remboursement)
- Remboursement Assurance Maladie (avant déduction) : 17,5 €
- Remboursement final après déduction participation forfaitaire : 15,5 €
Pour une consultation avec plusieurs actes réalisés, si la participation forfaitaire de 24 € s’applique, l’assuré devra régler directement ce montant à la clinique.
Rôle de la participation forfaitaire dans le système de santé
La participation forfaitaire constitue une mesure solidaire nécessaire pour garantir la pérennité du système de santé français. En responsabilisant les assurés sur leurs dépenses de santé, elle vise à limiter les actes médicaux inutiles ou excessifs. Elle n’impacte pas les patients les plus fragiles et bénéficie à l’ensemble de la collectivité par sa fonction économique et sociale.
En résumé, la participation forfaitaire de 24 euros sur facture clinique est un prélèvement obligatoire dans certains cas précis de facturation médicale directe. Elle s’ajoute à d’autres dispositifs (ticket modérateur, participation forfaitaire standard, franchises médicales) qui participent ensemble à l’équilibre financier du système de santé en France.
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