Franchises Médicales et Remboursements de l'Assurance Maladie en France

Comprendre le système de santé français peut parfois s'avérer complexe, notamment en ce qui concerne les franchises médicales et le ticket modérateur. Cet article a pour but de démystifier ces concepts et de vous informer sur leur fonctionnement, leur impact sur vos remboursements et les mesures mises en place pour protéger les patients.

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Il s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie, comme les consultations chez un médecin ou l'achat de médicaments prescrits.

Personnes exonérées du ticket modérateur

Dans certaines situations, vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels. C'est le cas, par exemple, en cas d'affection de longue durée (ALD), si vous êtes enceinte, ou pour les frais liés à une IVG.

Montant du ticket modérateur

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Détail du calcul :

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• Tarif conventionnel : 30 €
• Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
• Montant du ticket modérateur : 9 €

Majoration du ticket modérateur

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.

Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : 30 €
• Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
• Montant du ticket modérateur : 21 €

La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Paiement du ticket modérateur

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

À savoir : Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit.

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Franchises médicales : Ce qu'il faut savoir

Mise en place en 2008, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.

La franchise médicale est une somme déduite aux remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments avec prescription, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Prenons un exemple. Supposons que vous achetiez un paquet de Doliprane au prix de 2,18 €. Avec le taux de remboursement de 65 %, l’Assurance Maladie aurait remboursé environ 1,42€ (65 % de 2,18 €). L’ancienne franchise de 0,50€ était déduit de cette somme remboursée. Ainsi, le remboursement après franchise était de 0,92€ sur le prix initiale de 2.18€. Avec le doublement de la franchise, le remboursement sera désormais de 0,42€ (65 % de 2,18 € - la nouvelle franchise de 1 €). Votre coût réel s’élèvera donc à 1.76€ (2,18 € - 0,42€).

Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier.

Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur.

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Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 1 euro.

L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.

En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise.

Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué.

En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place.

Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.

Comment la franchise médicale est-elle appliquée ?

Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie.

Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.

Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.

Le tiers payant vous permet de ne pas faire l’avance des frais médicaux. De ce fait, vous n’avez pas à payer directement la franchise. Celle-ci sera automatiquement déduite sur les prochains remboursements quelque soit l’acte remboursé pour vous ou l’un de vos ayants-droit.

Vous réglez directement la franchise avec le règlement de vos médicaments ou soins. La franchise de 0,50 € s’applique sur tous les médicaments avec prescription.

La franchise médicale s’applique uniquement aux médicaments remboursables par l’Assurance Maladie.

Le plafond annuel de 50 € a été maintenu pour protéger les personnes confrontées à des dépenses de santé élevées en raison de maladies graves.

Dans son allocution du 16 janvier 2024, le Président Emmanuel Macron a annoncé des modifications substantielles concernant la franchise médicale. Ce 22 janvier, le gouvernement à détaillé ces ajustements. À partir de fin mars 2024, les franchises médicales vont être doublées.

Comprendre les déductions de l'Assurance Maladie

Pourquoi l'Assurance Maladie vous a-t-elle si peu remboursé ? Il est essentiel de comprendre les participations forfaitaires et les franchises médicales.

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €.

Pour un maximum également de 50 € par an. Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin.

Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente.

Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Comment éviter les mauvaises surprises ?

C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli.

Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées. Et ce, dans la limite de 8 € par jour pour un même professionnel de santé.

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse primaire d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

À noter que l'Assurance Maladie dispose de 5 ans pour prélever les participations forfaitaires et les franchises.

Concernant le délai de récupération de ces prestations, celui-ci est déterminé par un texte de loi. Le délai de prescription applicable à la participation forfaitaire et à la franchise est en conséquence celui de la prescription extinctive de droit commun fixée par le code civil, qui s'applique lorsque la loi ne prévoit pas de règle particulière en la matière.

Ce qui explique que vous pouvez avoir d'anciennes participations ou franchises déduites sur des remboursements plus récents.

Le doublement des franchises médicales, annoncé par le Président Emmanuel Macron, s’inscrit dans une volonté gouvernementale de responsabilisation des assurés et de maîtrise des dépenses de santé. Au-delà de cette volonté de responsabilisation individuelle, le gouvernement justifie le doublement des franchises par des impératifs économiques.

Ces assurances santé représentent une majeure partie des contrats proposés sur le marché.

Tableau récapitulatif des franchises médicales

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