Franchises Médicales et Tiers Payant : Comprendre le Fonctionnement en France

Le système de santé français est financé en partie par les contributions des assurés à travers les franchises médicales et les participations forfaitaires. Comprendre ces mécanismes est essentiel pour anticiper les remboursements de l'Assurance Maladie et éviter les mauvaises surprises. Cet article détaille le fonctionnement de ces dispositifs, leurs montants, les personnes exonérées et leur impact sur les remboursements.

Participation Forfaitaire

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Elle représente une somme fixe retenue sur les remboursements de certaines prestations médicales.

Montants et Plafonds

À compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 € (contre 1 € auparavant), plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Fonctionnement

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement. Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.

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Franchise Médicale

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.

Montants et Plafonds

Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :

• 1 € (au lieu de 0,50 €) par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
• 1 € (au lieu de 0,50 €) par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
• 4 € (au lieu de 2 €) par transport sanitaire.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Exemples Concrets

Prenons un exemple. Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur.

Dans le cadre d'un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Sauf cas particuliers comme vu ci-dessus, ces frais restent toujours à votre charge.

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La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement. La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour).

Exceptions

La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15). La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.

Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.

Tiers Payant et Remboursements

Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement.

Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif. Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.

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Comprendre les Remboursements Minorés

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé. Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire. Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an. Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, il y a deux actions à mener dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €. Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Personnes exonérées du ticket modérateur

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.

Forfait de 24 € pour Actes Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Le forfait est de 24 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Personnes exonérées du forfait de 24 €

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

• Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Nouveau-né hospitalisé
• Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Personne qui touche une pension d'invalidité
• Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant du forfait est de 19,61 €. Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

• En affection de longue durée (ALD)
• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Récapitulatif des Montants et Plafonds

Voici un tableau récapitulatif des montants et plafonds des franchises médicales et participations forfaitaires :

balises: #Franchise

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