Comprendre le Montant Maximum de la Franchise Médicale en France

Certains frais médicaux ne sont pas intégralement remboursés, ni par la Sécurité Sociale, ni par la complémentaire santé. Pour bien comprendre les remboursements de l'Assurance Maladie, il est essentiel de connaître les franchises médicales et les participations forfaitaires.

Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?

La participation forfaitaire a été introduite le 1er janvier 2005 pour contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est de 50 € par personne.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, lors d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Ces participations peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations, qu’il s’agisse des remboursements de soins (consultation chez le médecin, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Vous n’avez aucune démarche à effectuer : les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

La Franchise Médicale : Comment ça Marche ?

Mise en place le 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Un plafond s’applique pour la franchise médicale.

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Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est fixé.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Par franchise, on entend la part qui reste à la charge des patients. En effet, le prélèvement obligatoire de cette franchise médicale a pour objectif de limiter le déficit budgétaire du système de santé français, et vise ainsi à responsabiliser les patients en les encourageant à limiter le cumul des dépenses de santé superflues.

Sur les transports sanitaires qui peuvent être assurés par une ambulance, un véhicule sanitaire léger ou un taxi conventionné, le montant est de 4 euros. Celle-ci est automatiquement déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie et figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Sachez que votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 5 ans pour vous réclamer les sommes dues au titre des franchises médicales. Passé ce délai, vous n’êtes plus redevable.

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Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé. Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, il y a deux actions à mener, toutes deux accessibles dans votre compte ameli :

• Rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Évolution Récente des Montants et Plafonds

Depuis le 31 mars 2024, le montant des franchises sur les prestations remboursées par la Sécurité sociale a doublé.

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D'après plusieurs projets de décrets, le gouvernement compte doubler les plafonds annuels des franchises médicales et participations forfaitaires, ainsi que leurs montants et les plafonds journaliers. Ces mesures visent à faire contribuer les patients pour résorber le déficit de la Sécurité sociale.

Les franchises médicales et participations forfaitaires sont ces petites sommes déduites par la Sécu de vos remboursements de médicaments prescrits, consultations chez un médecin, kiné ou infirmier, examens radiologiques, analyses de biologie médicale et trajets en transports sanitaires. Elles ne sont pas remboursées par les complémentaires santé, dans le cadre du contrat "responsable", qui correspond à 98% des offres souscrites.

Certaines catégories de patients en sont toutefois exemptées, comme les mineurs, femmes enceintes (du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement), bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), de l'aide médicale d'État (AME) et invalides de guerre.

Montants Actuels et Futurs

Si les décrets paraissent au Journal officiel, la Sécu pourra déduire 2 euros de franchise médicale au lieu d'un euro actuellement par boîte de médicaments. Pareil pour les soins prodigués par un auxiliaire médical comme les masseurs-kinésithérapeutes ou les infirmiers : ce sera 2 euros au lieu d'un euro aujourd'hui. Les franchises médicales sur les trajets en transport sanitaire monteront de 4 à 8 euros par trajet.

En portant à deux euros la franchise médicale sur les médicaments, le reste à charge des patients sera de facto plus important. D'autant plus que les prix des médicaments étant globalement bas, il n'est pas exclu que le montant de la franchise excède la somme théoriquement remboursée par la Sécurité sociale.

S'agissant des participations forfaitaires, les projets de décrets prévoient également de doubler leurs montants. Ainsi, l'Assurance maladie déduira au moins 4 euros, et maximum 5 euros, au lieu de 2 euros des remboursements de vos consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste. Ce sera pareil pour les participations forfaitaires déduites des remboursements d'examens de radiologie et d'analyses de biologie médicale.

En augmentant la participation forfaitaire à 4 euros, voire 5 euros la Sécu ne vous remboursera plus que 17 ou 16 euros. Là où votre reste à charge s'élève actuellement à 2 euros, il montera donc à 4 euros minimum, 5 euros maximum.

Plafonds Journaliers et Annuels

La réglementation actuelle prévoit des plafonds journaliers qui s'échelonnent de 4 à 8 euros par jour actuellement. Un plafond journalier de 4 euros s'applique aux consultations chez un kiné ou un infirmier. Les participations forfaitaires et franchises médicales sont plafonnées à 8 euros par jour pour les consultations chez un médecin, les examens de radiologie, analyses de biologie médicales et trajets en transports sanitaires.

Le gouvernement envisage de doubler à 8 euros le plafond journalier des franchises déduites des remboursements des soins prodigués par un auxiliaire médical (kiné, infirmier, etc), et à 16 euros par jour le plafond des franchises médicales déduites des prises en charges des transports sanitaires.

Actuellement, les franchises médicales et participations forfaitaires sont respectivement plafonnées à 50 euros par an, soit 100 euros par an au total. Un des projets de décret prévoit aussi de doubler les plafonds annuels des franchises médicales et participations forfaitaires. Il faudra donc avoir payé 100 euros de franchises sur les médicaments, transports sanitaires et consultations chez un kiné ou un infirmier, et 100 euros de participations forfaitaires sur les rendez-vous chez un médecin, les radios et analyses médicales pour ne plus voir vos remboursements rognés par la Sécu. Soit 200 euros par an au total.

En 2024, les montants et plafonds journaliers des franchises médicales et participations forfaitaires avaient déjà doublé.

Objectifs et Conséquences du Doublement de la Franchise Médicale

La mesure du doublement de la franchise sur les médicaments répond à un objectif principal : responsabiliser les patients pour freiner la consommation excessive de médicaments. L’objectif de cette mesure est de contribuer directement à une meilleure régulation de cette consommation, en limitant les excès.

Les assurés devront désormais régler ce montant de leur poche, directement à la pharmacie, chez leur infirmier, ou au moment d’un transport sanitaire, sans passer par le système de remboursement automatique.

Ce plafond correspond à la somme maximale que chaque assuré peut être amené à payer, au titre des franchises et participations, sur une année. Au-delà, l’Assurance maladie prend le relais. Mais ce doublement du plafond risque de peser lourd, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques ou nécessitant des traitements réguliers.

Pour les malades chroniques, les personnes âgées et les patients en affection de longue durée (ALD), cette mesure risque donc d’être un coup dur, même s’ils ne sont pas les seuls à être concernés.

En obligeant les assurés à payer directement au comptoir, le gouvernement veut envoyer un signal clair : celui d’une consommation médicale plus maîtrisée. Mais certains experts s’inquiètent d’un effet de renoncement aux soins, en particulier chez les personnes les plus modestes.

Tableau Récapitulatif des Montants et Plafonds

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