Mutuelle d’entreprise obligatoire : fonctionnement et avantages pour les salariés

La mutuelle d’entreprise, aussi appelée complémentaire santé collective, est une couverture mise en place par l’employeur pour compléter les remboursements de l’Assurance maladie. En vertu de la loi ANI du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, toute entreprise du secteur privé (ou association) comptant au moins un salarié a l’obligation de mettre en place une couverture santé collective et de contribuer à son financement.

Qui est concerné et quelle est l’obligation de l’employeur ?

L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, d'une complémentaire santé d'entreprise. La mise en place d’une couverture complémentaire santé est une obligation pour toutes les entreprises du secteur privé et toutes les associations qui comptent au moins un salarié. L’employeur doit prendre en charge au minimum 50 % du coût du contrat. Le reste des cotisations reste à la charge des salariés. Bien sûr, l’employeur peut décider d'offrir une participation plus importante. Parfois, il y est contraint, notamment si l’entreprise est soumise à un secteur dont la convention collective ou l’accord de branche impose que l’employeur prenne plus de 50 % du coût total à sa charge.

Fonctionnement du dispositif et conditions légales

La complémentaire santé d'entreprise doit remplir les 3 conditions suivantes : la participation financière de l'employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation ; le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum) ; le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.

Le contrat d’assurance santé souscrit par l’entreprise doit offrir des garanties minimums à chaque salarié. En outre, il existe également des contrats responsables dont le cahier des charges va au-delà des obligations légales. Pour que la complémentaire frais de santé de votre entreprise soit considérée comme conforme au panier de soin minimal, vous devez en financer au moins 50 % du prix total.

Panier de soins minimal (exemples des prises en charge)

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) : intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie ; forfait journalier hospitalier pris en charge 100 % sans limitation de durée ; soins dentaires courants : 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ; optique : 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

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Pour les frais optiques qui sont au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire santé peut offrir en option, de façon cumulative, une prise en charge limitée de la manière suivante : une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), monture à hauteur de 100 € maximum, limites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement (exemple : pour un verre simple, prise en charge entre 50 € et 420 €).

Contrat « responsable » : précisions

Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé. Ce que ne prend pas en charge le contrat dit « responsable » : la participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisée par un médecin de ville, dans la limite de 50 € par an et par personne ; les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires (plafond 50 € par an et par personne) ; la majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation hors parcours de soins ; les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste sans respecter le parcours de soins.

Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Cas particuliers : suspensions, rupture, multi-employeurs

La couverture doit être maintenue lorsque le contrat de travail du salarié est suspendu qu'elle qu'en soit la cause (exemples : survenance d'une maladie, d'une maternité, d'un accident ou en cas d'activité partielle ou d'un congé d'adoption). Le salarié n'est pas indemnisé : il doit se rapprocher de son employeur pour savoir si la mutuelle est ou non maintenue.

Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail. Ce maintien des garanties ne peut pas excéder 12 mois (un an).

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En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.

Dispenses d’adhésion : qui peut refuser et comment ?

Tous les salariés ne sont pas nécessairement obligés d’adhérer à la mutuelle de l’entreprise. Certains salariés peuvent être dispensés d'adhésion à leur demande notamment : contrat de travail à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois ; contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires) ; temps partiel (jusqu'à 15 heures par semaine). Un accord de branche peut prévoir que l'obligation de couverture des frais de soins de santé est assurée pour ces salariés par le biais du versement santé.

Un salarié couvert par le contrat obligatoire de son conjoint (ou toute autre garantie obligatoire) peut être dispensé d’adhésion au contrat collectif de son entreprise s’il justifie de cette autre couverture. Salariés bénéficiaires d'une couverture individuelle lors de la mise en place du régime collectif obligatoire ou lors de leur embauche peuvent demander une dispense : la dispense s'applique jusqu'à l'échéance du contrat individuel.

Le salarié bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) peut être dispensé d’affiliation tant qu'il y a droit. Depuis avril 2024, les salariés couverts en tant qu’ayants droit par un autre contrat collectif et obligatoire peuvent se dispenser à leur initiative de l’obligation d’adhésion.

Les demandes de dispense doivent être faites par écrit et généralement accompagnées d’un justificatif. À la date anniversaire de son contrat individuel, le salarié devra obligatoirement souscrire à la mutuelle d'entreprise instaurée par son employeur si la dispense n’est plus applicable.

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Versement santé : alternative pour certains contrats précaires

Le versement santé consiste en une participation de l'employeur au financement de la couverture complémentaire lorsque l'obligation de mise en place d'une mutuelle ne s'applique pas pleinement. Le montant du versement santé correspond aux sommes que l'employeur aurait été obligé de verser si le salarié avait bénéficié d'une couverture collective. Si il est impossible de déterminer le montant qu'aurait dû verser l'employeur, le montant de référence est fixé à 22,27 € pour 2026. Le coefficient appliqué au montant de référence est de 105 % pour les salariés en CDI, 125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.

Pour bénéficier de ce versement santé, le salarié doit justifier être couvert par un contrat responsable. Il produit une attestation de l’organisme auprès duquel ils ont souscrit un contrat de complémentaire santé.

Couverture des ayants droit

La couverture des ayants droit (comme les enfants du salarié ou son conjoint) peut être prévue dans le système de complémentaire d’entreprise, mais elle n'est pas obligatoire. Dans les faits, de nombreux contrats prévoient la possibilité d’assurer aussi les enfants et le conjoint avec les mêmes garanties. Pour ne pas aboutir à une double couverture, s’ils sont déjà couverts par une autre mutuelle collective obligatoire, les ayants droit ne le sont pas par la seconde assurance.

Si la mutuelle d'entreprise prévoit la couverture des ayants droit et que le salarié ne souhaite pas affilier, le salarié doit faire annuellement sa demande de dispense de couverture de ses ayants droit en justifiant du caractère obligatoire de la complémentaire qui les protège par ailleurs.

Avantages pour les salariés

• Avantage économique : depuis le 1er janvier 2016, l’employeur doit prendre en charge au moins 50 % du montant de la cotisation. L’avantage est donc principalement économique puisque les contrats collectifs sont moins chers que les contrats individuels à garanties égales.
• Meilleure couverture : les garanties proposées sont souvent plus favorables qu’une formule individuelle grâce à la négociation collective.
• Pas de questionnaire médical exigé lors de la souscription.
• Portabilité : après la cessation du contrat de travail (sauf faute lourde) ouvrant droit aux allocations chômage, le salarié peut continuer de bénéficier de sa couverture santé complémentaire pendant une période maximale de 12 mois.
• Accès à des services complémentaires : tiers-payant, services d'assistance, prévention et accompagnement.

Avantages pour l’employeur et aspects fiscaux/socials

Offrir une mutuelle d’entreprise présente des avantages non négligeables pour les employeurs. Premièrement, cela améliore l’attractivité de l’entreprise et renforce la fidélisation des salariés. De plus, les contributions de l’employeur à la mutuelle collective sont exonérées de charges sociales sous certaines conditions, et peuvent être déduites du bénéfice imposable de l’entreprise.

La part patronale des cotisations de mutuelle est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise, car elle est considérée comme des charges, mais seulement à certaines conditions : ne pas dépasser 5 % du Plafond Annuel de Sécurité sociale (PASS) additionné de 2 % de la rémunération annuelle brute de votre salarié ; ne pas dépasser la limite de 2 % de 8 fois le PASS. Pour pouvoir bénéficier des exonérations sociales des cotisations, votre mutuelle d’entreprise doit répondre aux exigences mentionnées précédemment. Le cas échéant, la contribution patronale peut bénéficier de l’exonération sociale, à condition de ne pas dépasser certains plafonds (par exemple 6 % du PASS + 1,5 % de la rémunération brute annuelle dans les limites réglementaires).

Mise en place, négociation et décision

L’entreprise est chargée de toutes les démarches relatives au choix et à la souscription du contrat auprès des organismes de mutuelle. Dans tous les cas, l'employeur et les représentants du personnel peuvent négocier un accord au sein même de l'entreprise. Par ailleurs, si l'entreprise est soumise à une convention collective ou à un accord de branche, elle doit respecter ce qui est prévu dans ces textes. En cas d’échec des négociations, la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l'employeur (DUE).

Vous devez informer individuellement chaque salarié de la mise en place de la mutuelle obligatoire en leur remettant un bulletin d’adhésion. Les salariés ne disposent pas du droit formel d’être consultés ou d’émettre un avis avant le choix de la mutuelle collective. En pratique, il existe plusieurs moyens pour prendre en compte leur avis avant la signature du contrat : référendum interne, accord collectif interne négocié avec les représentants du personnel, consultation préalable du comité social et économique (CSE).

Points de vigilance et risques

Les entreprises contrevenantes s’exposent à des amendes et à des contentieux avec leurs employés. Les établissements qui ne sont pas en conformité avec la Loi ANI s’exposent à des sanctions, telle que la perte de la déductibilité sociale des cotisations. La DUE présente aussi des risques : lorsqu’un contrat collectif a été mis en place unilatéralement, les salariés présents au moment de l’instauration peuvent refuser d’y adhérer si une cotisation leur est demandée.

Comparatif synthétique (tableau)

Pourquoi proposer une mutuelle d’entreprise ?

Proposer une protection sociale adaptée aux salariés, c’est leur garantir l’accès à une couverture santé à un coût réduit. C’est un outil intéressant en outre pour se démarquer de ses concurrents et attirer des talents, notamment. En garantissant une couverture santé adaptée aux besoins de leurs salariés, les entreprises renforcent la fidélisation et le bien-être au travail, tout en bénéficiant d’avantages fiscaux et sociaux. Les garanties proposées sont souvent plus favorables, car la négociation portant sur les niveaux de remboursement se fait pour l'ensemble des collaborateurs, et non individuellement.

Vous souhaitez protéger vos salariés et améliorer leur qualité de vie au travail ? Mettre en place une mutuelle d’entreprise, aussi appelée complémentaire santé collective, présente de nombreux avantages pour l’employeur comme pour le salarié.

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