ALD et Franchise Médicale CPAM : Comprendre les Remboursements de l'Assurance Maladie

Pourquoi l'Assurance Maladie effectue-t-elle des remboursements qui semblent si faibles ? Pour bien comprendre les participations forfaitaires et les franchises médicales, il est essentiel de connaître leur fonctionnement et leur impact sur vos remboursements.

Bien sûr, nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie. Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Mais de quoi parle-t-on ?

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé. Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année. Pour plus de détails, consultez sur ameli notre article sur la question. Revenons maintenant au cas de Jean. Que s'est-il passé pour lui ?

Et bien, quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Jeanne maintenant. Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente.

Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé. En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Alors comment éviter ces mauvaises surprises ? C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

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Dans le système de santé français, la participation forfaitaire de 2 euros (auparavant 1 euro) s’applique aux consultations médicales ou actes de biologie. La participation forfaitaire concerne également les consultations dispensées à domicile ainsi que celles réalisées lors d'un séjour hospitalier. Il faut également savoir que le montant total des participations forfaitaires est plafonné à 50 euros par personne et par an.

Lorsqu'une personne est atteinte d'une ALD, elle bénéficie d'une prise en charge à 100% des soins et traitements liés à cette affection, sans avance de frais.

Ainsi, les frais de médicaments qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD sont pris en charge dans les conditions habituelles, une participation, appelée ticket modérateur, étant généralement laissée à votre charge et pouvant être remboursée par une complémentaire santé.

Certains médecins peuvent être autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est à dire à facturer des prestations d'un montant plus élevé que les tarifs de la sécurité sociale. C'est le cas par exemple des médecins autorisés à exercer en secteur 2. Ces dépassements peuvent être élevés dans certaines spécialités (chirurgie, anesthésie), mais le professionnel de santé doit les appliquer avec "tact et mesure".

En cas de difficulté de paiement, parlez en au médecin au moment où il vous donne l'information sur ses tarifs.

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Depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus remboursés par l'assurance maladie et sont radiés de la LPP. Ainsi, aucune prise en charge n'est possible même dans le cas d'un traitement en lien avec votre cancer. Contacter tout de même votre mutuelle qui propose parfois un remboursement partiel. Par le biais d'une complémentaire santé (mutuelle), vous pourrez éventuellement obtenir une prise en charge de ces dépenses non remboursées.

C’est en fonction du service médical rendu que le taux de remboursement d’un médicament est fixé (entre 15% et 100%).Quel que soit ce taux, lorsqu’un médicament vous est prescrit dans le cadre de votre ALD, il sera pris en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Si vous préférez le médicament de la marque plutôt que le générique proposé, cela peut donc avoir un coût pour vous : si le prix de la marque est plus élevé que le TFR, la différence est à votre charge. Ce dispositif s’applique à tous, y compris aux personnes en ALD.

Même en ALD vous devez vous acquitter de la franchise médicale de 1€ par boîte de médicaments, dans la limite de 50 € par an et par personne. Si vous avez ouvert un compte sur le site de l’assurance maladie, Ameli.fr, vous pouvez vérifier, par année civile, les montants acquittés.

Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie.

Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.

Suite à une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, M. XY est arrêté pendant plus de 6 mois et obtient une ALD non exonérante. Mme ABC est atteinte d’un syndrome dépressif réactionnel suite au décès de son conjoint. Elle n’est pas éligible à une ALD liste (car sa maladie ne répond pas aux critères de la liste) mais son état nécessite un arrêt de travail de plus de 6 mois.

La loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 prévoit qu'un patient relevant d'une ALD nécessitant des soins infirmiers puisse déclarer un infirmier référent. Cet infirmier référent assure une mission de prévention, de suivi et de recours, en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.

Certaines sont exonérantes : les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond. Vous êtes exonéré du ticket modérateur. Le protocole de soins ouvre les droits au 100 %. D'autres ne sont pas exonérantes : vous êtes alors remboursé aux taux habituels. Nous vous présentons les informations à connaître.

Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.

3 types d'ALD exonérantes existent : ALD 30, ALD 31 et ALD 32. Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».

Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Vous bénéficiez du tiers payant : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD. Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale.

À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Cette ordonnance comporte 2 zones distinctes : Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.

Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygène ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.

On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement : D'une durée prévisible supérieure à 6 mois Et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Il n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.

Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, tout médecin intervenant dans la prise en charge peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.

Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Cette ALD « non exonérante » vous permet de bénéficier : D'un arrêt de travail de plus de 6 mois Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD à la condition d'avoir une prescription médicale.

Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.

La franchise médicale a été créée afin d’empêcher une surconsommation médicale et mieux gérer les coûts liés à la Sécurité sociale. Son objectif est simple : responsabiliser chaque patient en le faisant directement contribuer à ses propres frais de santé.

les ALD, comment ça marche ?

Montant de la Franchise Médicale

Depuis mars 2024, les montants et les principes d’application de la franchise médicale sont les suivants :

Lors d’un achat de médicaments : 1 € par boîte de médicaments.
Lors d’un acte paramédical : 1 € par acte paramédical.
Lors d’un transport sanitaire : 4 € par transport sanitaire.

Le doublement de la franchise médicale est entré en vigueur le dimanche 31 mars 2024. Il vise à limiter les dépenses de la Sécurité sociale, en augmentant la participation des assurés sociaux vis-à-vis de leurs prescriptions médicales et autres dépenses de santé.

Qui peut être exonéré de franchise médicale ?

Bien que la plupart des patients soient soumis à la franchise médicale, certains profils sont exonérés. Cette exonération de franchise médicale concerne :

les patients mineurs (âgés de moins de 18 ans)
les personnes aux revenus modestes
les titulaires d’une pension militaire d’invalidité
les femmes enceintes (à compter du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour qui suit la date de l’accouchement)
les patients atteints de certaines affections longue durée (ALD)
les jeunes femmes âgées de 15 à 18 ans (pour les actes médicaux et achats de médicaments liés à la contraception).

La mutuelle santé rembourse-t-elle la franchise médicale ?

La mutuelle ne prend pas en charge la franchise médicale. L’objectif de ce dispositif étant de responsabiliser les assurés sociaux, la franchise médicale ne peut, par définition, pas être prise en charge par les organismes complémentaires et les mutuelles.

Fonctionnement de la Franchise Médicale

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance maladie. Elle concerne les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transports sanitaires. Il varie selon votre statut :

Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant : La franchise médicale est alors déduite de vos remboursements.
Si vous bénéficiez du tiers payant : La franchise médicale sera déduite lors d’un prochain remboursement, quel qu’il soit.

Montant Maximum de la Franchise Médicale

Les franchises médicales sont délimitées par les plafonds suivants :

Pour les médicaments : aucun plafond journalier.
Pour les actes paramédicaux : la franchise est limitée à 4 € par jour.
Pour les transports sanitaires : la franchise est limitée à 8 € par jour.

Un plafond annuel fixé à 50 € s’applique à l’ensemble de ces franchises médicales.

Franchise Médicale vs. Participation Forfaitaire

La participation forfaitaire de 2€ concerne toutes les personnes âgées de plus de 18 ans et s’applique sur :

les consultations et les actes réalisés par un médecin généraliste ou par un spécialiste
les examens de radiologie
les analyses de biologie médicale.

Cette participation forfaitaire de 2 € peut être prise en charge par les mutuelles dites « non responsables ».

FAQ

Atteint de ALD, suis-je contraint de payer la franchise médicale ? Oui, les personnes atteintes d'une Affection Longue Durée ne sont pas exonérées de la franchise médicale.

Comment fonctionne la franchise médicale ? La franchise médicale est automatiquement déduite des remboursements réalisés par la Sécurité sociale concernant vos dépenses de santé.

Comment calculer la franchise médicale ? En 2025, le montant de la franchise médicale varie toujours en fonction des frais médicaux concernés : 1 € pour les médicaments ainsi que les actes paramédicaux et 4 € pour les transports sanitaires.

Qui paye la franchise médicale ? Puisqu’elle est déduite des remboursements effectués par la caisse d’Assurance maladie, la franchise médicale reste à la charge du patient.

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