Participation Forfaitaire et Franchise Médicale : Comprendre le Système Français

En France, le système de santé est financé en partie par les assurés via deux mécanismes principaux : la participation forfaitaire et la franchise médicale. Ces contributions, mises en place respectivement en 2005 et 2008, visent à responsabiliser les patients et à maîtriser les dépenses de l'Assurance maladie.

Origine et Objectifs

Depuis 2005, une contribution financière, appelée participation forfaitaire, est demandée aux patients après des soins effectués par un médecin. En 2008, d’autres sommes sont venues s’ajouter : les franchises médicales. Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire et la franchise médicale ? #consomag

Quelles Différences ?

Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 1 euro. Ce nom est mal choisi puisqu’elles concernent, en fait, les autres frais de santé : médicaments, soins paramédicaux et transports.

Montants et Applications

Franchise Médicale

Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Depuis le 31 mars 2024, leur montant est passé de :

0,50 euro à 1 euro pour chaque boîte de médicament et acte paramédical
2 à 4 euros pour chaque transport sanitaire

Des plafonds journaliers sont également appliqués :

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4 euros par jour pour les actes paramédicaux
8 euros par jour pour les transports sanitaires
Aucun plafond journalier pour les médicaments

Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué.

Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.

Participation Forfaitaire

Une participation forfaitaire de 2 euros est appliquée depuis le 15 mai 2024. La participation forfaitaire concerne toutes les consultations chez un médecin généraliste, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Non, la participation forfaitaire n'est pas remboursable, elle est automatiquement déduite de vos prestations par l'Assurance Maladie. Si vous bénéficiez du tiers payant, la participation est récupérée sur vos prochains remboursements, quel que soit l'acte concerné. Dans le cas où tous vos soins sont pris en charge en tiers payant et que vous ne percevez pas de remboursement, vous recevrez un avis de somme à payer de votre caisse d'assurance maladie.

Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur. Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier.

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Plafonds et Exonérations

Afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place. Les franchises comme les participations sont des montants fixes qui sont retenus sur les remboursements de l’assurance maladie, mais qui ne sont pas pris en charge par les mutuelles et dont le total est plafonné, pour chacune, à 50 €.

Les franchises restent plafonnées à hauteur de 50 euros par an, un montant qui n'a pas été modifié par le décret du 16 février 2024. Le montant annuel à la charge du patient au titre de la participation forfaitaire reste plafonné à 50 euros, malgré le doublement de cette participation (y compris pour les personnes en ALD). Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.

La participation forfaitaire est obligatoire pour la majorité des assurés. Toutefois, certaines catégories de personnes peuvent en être totalement exonérées en raison de leur situation particulière.

Cependant, le gouvernement maintient l'exemption de ces franchises pour les mineurs, les femmes enceintes, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ainsi que le plafonnement à 50 euros par an. Ces franchises et participations forfaitaires sont applicables à l’ensemble des assurés, à l’exception des mineurs, des femmes qui bénéficient de l’assurance maternité, et des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. De plus, le plafond annuel fixé à 50 € est maintenu afin de protéger celles et ceux affectés par une pathologie lourde, et notamment les personnes atteintes d’une affection de longue durée.

Le remboursement est de 55 % ou de 100 % par la sécurité sociale en fonction des cas :

frais de transport avec son véhicule personnel : 55 % du tarif kilométrique ;
transport en commun : 55 % du ticket, du billet de 2ème classe ou du billet le moins cher pour un déplacement en avion ou bateau ;
taxi conventionné, VSL ou ambulance : 55 % du tarif conventionnel :
prise en charge à 100 % pour les traitements et examens liés à une ALD, à un accident du travail, à une maladie professionnelle, à une grossesse (à partir du 6ème mois), à l’hospitalisation d’un nouveau-né, à une hospitalisation d’urgence, etc.

Quel rôle pour les mutuelles ?

Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer. Ces assurances santé représentent une majeure partie des contrats proposés sur le marché. En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise.

Évolution et contexte économique

La France se situe au troisième rang mondial des pays qui investissent le plus dans la santé avec un niveau de dépenses de santé qui représente 11,9 % du PIB. Hors Covid, les dépenses d’assurance maladie ont augmenté de presque 20 % entre 2018 et 2022. Cette augmentation traduit le volontarisme de nos investissements dans la modernisation du système de santé et le nécessaire soutien aux professionnels de santé, mais également des tendances de fond avec le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques : 12,2 millions de personnes sont en affection de longue durée et prises en charges à 100 % par la sécurité sociale. Malgré cela, le reste à charge pour les patients a diminué de 8,8 % en 2011 à 7 % en 2021. C’est le reste à charge le plus faible de l’OCDE, après le Luxembourg.

Le Gouvernement engage les consultations liées à la procédure de publication des textes réglementaires nécessaires pour fixer le montant des franchises qui s’appliquent sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux à 1 €, celles sur les transports sanitaires à 4 €, ainsi que le montant des participations forfaitaires appliquées aux actes et consultations réalisés par un médecin, et aux examens et analyses de biologie médicale, à 2 €. Ces montants n’avaient pas été revalorisés depuis leur création en 2008 et 2004.

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