Différence entre participation forfaitaire et franchises médicales MGEN

Introduites respectivement en 2004 et en 2008, les participations forfaitaires et les franchises médicales ont pour objectif de responsabiliser les assurés sociaux, en les faisant contribuer via un montant forfaitaire et fixe aux dépenses de santé.

Définitions et périmètre

La participation forfaitaire est un montant fixe payé à chaque consultation ou acte médical, en complément de la franchise (si elle s’applique).

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse primaire d'assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Prestations concernées

Pour la participation forfaitaire : toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d’examens de radiologie ou lors d’examens de biologie médicale.
La participation forfaitaire s’applique que le parcours de soins soit respecté ou non, que la consultation ait lieu en cabinet, à domicile, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital.
Pour la franchise médicale : médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires.
La franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ou aux actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation ainsi qu’au transport d'urgence.

Montants et plafonds

La participation forfaitaire, créée en 2004 et d’un montant de 2€, s’applique pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d’examens de radiologie ou lors d’examens de biologie médicale.

Depuis le 15 mai 2024, son montant est de 2 euros par patient et par acte.

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La participation ne peut pas être supérieure à 4 euros par jour, 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

Le montant de la participation forfaitaire est plafonné à 4 € par jour par patient et par professionnel de santé exécutant. Le montant est plafonné à 50 € par année civile et par patient.

La franchise médicale, créée en 2008, s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Le montant de la franchise est de : 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon), 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour, 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.

Par ailleurs, comme pour la participation forfaitaire, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an et par patient pour l’ensemble des actes et prestations concernés.

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Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Plafond journalier et annuel : synthèse

Dispositif	Montant unitaire	Plafond journalier	Plafond annuel
Participation forfaitaire	2 € par consultation/acte	4 € par jour par professionnel (8 € si plusieurs actes ? précisions selon cas)	50 € par année civile
Franchise médicale - médicaments	1 € par boîte	Pas de plafond journalier pour les médicaments	50 € par année civile
Franchise - actes paramédicaux	1 € par acte	Limite 4 € par jour	50 € par année civile
Franchise - transports sanitaires	4 € par transport	Limite 8 € par jour	50 € par année civile

Exonérations et personnes protégées

La participation forfaitaire ne s’applique pas pour les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale de l’Etat (AME), ni dans certains cas d’hospitalisation.

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes : mineur, femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement), bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME), mineure pour la contraception notamment d'urgence, victime du terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement.

De même que pour les participations forfaitaires, les personnes en situation d’ALD ne sont pas exonérées des franchises médicales, même pour les soins en lien avec leur affection.

Titulaires d’une pension militaire d’invalidité ou victimes de guerre pour les soins en lien avec leurs infirmités, dispensés gratuitement par l’État, peuvent être concernés par des exemptions spécifiques.

Mode de prélèvement et recouvrement

Pour la plupart des consultations et actes médicaux, la participation forfaitaire est automatiquement déduite de votre remboursement.

Les participations forfaitaires et franchises médicales sont déduites automatiquement des remboursements effectués pour les patients ne bénéficiant pas du tiers-payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations d’assurance maladie (remboursement de soins ou prestations en espèces telles que les indemnités journalières, les pensions d’incapacité, etc.).

Si vous êtes bénéficiaire du tiers payant (dispense d’avance de frais pour les dépenses prises en charge par la Sécurité sociale), la participation forfaitaire est déduite d’un remboursement ultérieur, peu importe l’acte, pour vous ou l’un de vos ayants droit.

Si tous les frais de santé du patient sont pris en charge en tiers payant et qu’il ne perçoit pas de remboursement, il doit s’acquitter des montants dus directement à l’assurance maladie. L’Assurance Maladie dispose de cinq ans pour récupérer les montants dus. Les créances des PF et franchises se prescrivent au bout de 5 ans.

Les montants dus s’accumulent au fil des soins. L’Assurance Maladie peut ensuite les prélever en une seule fois, sur un remboursement plus important. Ce prélèvement peut correspondre à un rattrapage de franchises et participations liées à des soins réalisés les mois précédents.

En pratique, un remboursement peut paraître plus faible que prévu, non pas à cause de l’acte récent, mais en raison de franchises cumulées antérieurement.

Impact budgétaire et rendement

Rendements des franchises et des participations forfaitaires : les données présentées montrent le rendement théorique des participations forfaitaires et franchises pour le régime général, c’est-à-dire le montant dû avant non recouvrement.

En termes de rendement, il est possible de constater que le rendement total est resté stable entre 2009 et 2020, aux alentours de 1,3 Md€ par an pour le régime général. Les franchises représentent en moyenne 60 % de ce rendement sur la période.

En 2021, il est possible d’observer une hausse marquée du rendement global, qui passe à près de 1,5 Md€ par an pour le régime général. Ce phénomène s’explique en grande partie par l’impact des campagnes de dépistage.

Si les tests étaient remboursés à 100 % par l’assurance maladie sur la période, il n’y avait pas d’exonération sur les PF et franchises. Et les tests étant réalisés en laboratoire, ainsi que via des prélèvements nasopharyngés réalisés notamment par des médecins et des infirmiers, cela a conduit à tirer à la hausse le rendement des participations forfaitaires et franchises sur les années 2021, mais aussi 2022 et 2023 à moindre mesure.

Concernant la répartition de ces montants par poste de dépense, il est possible d’observer que les médicaments représentent en 2023 les trois quarts des montants dus au titre des franchises médicales. Le reste des montant des rendements est dû au titre des actes d’infirmiers et de kinésithérapeutes, et en moindre mesure, au titre du transport sanitaire.

La relative stabilité des montants dus au titre des PF et des franchises, combinée à une croissance de l’ONDAM a conduit à diminuer la part que représentent les participations forfaitaires et franchises dans l’ONDAM. Ainsi, en 2009, ces dispositifs représentaient 0,9 % de l’ONDAM contre 0,7 % en 2019, avant la crise, et 0,6 % en 2023.

Relations avec la complémentaire santé

Non, elles ne sont pas remboursées par les complémentaires santé, même si votre contrat est « responsable ». Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Cas pratiques et exemples

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin généraliste (prise en charge à 70 % du tarif de base) : 18,55 euros - 2 euros = 16,55 euros remboursés par l’Assurance Maladie.

Si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par un même professionnel au cours de la même journée, la participation forfaitaire reste limitée à 4 euros par jour. Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d’une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

Points particuliers et exceptions

Certaines catégories de personnes sont exonérées : les mineurs, les femmes bénéficiant de l’assurance maternité, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

Certaines situations sont exclues : les soins réalisés lors d’une hospitalisation, les transports d’urgence.

Pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire. Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 % (exemples : frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif, frais de transport d'urgence en cas d'hospitalisation au cours d'un acte lourd).

Prise en charge des urgences et forfaits spécifiques

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant du forfait est de 23 €. Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 9,96 € pour les assurés suivants : en affection de longue durée (ALD) ; rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait dans certains cas. Le forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes : femme enceinte bénéficiant de l’assurance maternité, nouveau-nés de moins d’un mois, personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3, pensionné militaire pour invalidité.

[ Assurés ] Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires

Informations pratiques et démarches

Vous n’avez aucune démarche à effectuer : les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Si toutes vos dépenses de santé sont prises en charge en tiers payant, vous ne percevez jamais de remboursement de l’Assurance Maladie. Vous devez alors lui régler les participations forfaitaires directement. Votre caisse vous adresse un avis de sommes à payer.

Concernant le délai de récupération de ces prestations, celui-ci est déterminé par un texte de loi. Ce qui explique que vous pouvez avoir d'anciennes participations ou franchises déduites sur des remboursements plus récents.

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