Qui est exonéré de la franchise médicale pour une affection de longue durée (ALD) ?

Dans le système de santé français, la question de la prise en charge des frais médicaux est essentielle, surtout pour les personnes atteintes d'affections de longue durée (ALD). L'Assurance Maladie ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent.

Cet article se concentre sur l'exonération de la franchise médicale pour les personnes atteintes d'une ALD, en détaillant les conditions, les types d'ALD et les démarches à suivre pour bénéficier d'une prise en charge optimale.

Qu'est-ce qu'une Affection de Longue Durée (ALD) ?

Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’ALD exonérante.

Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie.

Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur.

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Types d'ALD exonérantes

Il existe trois types d'ALD exonérantes : ALD 30, ALD 31 et ALD 32.

ALD 30: Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
ALD 31: Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».
ALD 32: On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement : D'une durée prévisible supérieure à 6 mois Et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Liste des ALD 30

Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.

Il s'agit des affections suivantes :

Accident vasculaire cérébral invalidant
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
Bilharziose compliquée
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
Maladie coronaire : infarctus du myocarde
Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)
Maladie d'Alzheimer et autres démences
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)
Paraplégie
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
Polyarthrite rhumatoïde évolutive
Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires)
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
Sclérose en plaques
Scoliose idiopathique structurale évolutive
Spondylarthrite grave
Suites de transplantation d'organe
Tuberculose active, lèpre
Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome)

À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30). Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.

Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux. La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage. 2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :

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Hospitalisation à venir
Actes techniques médicaux répétés
Actes biologiques répétés
Soins paramédicaux fréquents et réguliers

Exemple: Maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriose

Polypathologies (ALD 32)

Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).

Exemple: Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Webinaire - Tout savoir sur l'Affection Longue Durée (ALD)

Qui est exonéré de la franchise médicale ?

La franchise médicale a été instaurée en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale. Elle sert à limiter les dépenses de l’État grâce à la participation des assurés.

La franchise médicale concerne les actes paramédicaux, les médicaments, mais aussi les transports sanitaires.

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Cependant, certaines personnes sont exonérées de cette franchise, notamment :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre
Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)

Lorsqu'une personne est atteinte d'une ALD, elle bénéficie d'une prise en charge à 100% des soins et traitements liés à cette affection, sans avance de frais.

ALD non exonérantes

Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Exemple: À la suite d'une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, vous êtes arrêté pendant plus de 6 mois et vous obtenez une ALD non exonérante. Vos soins sont remboursés aux taux habituels.

Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur. Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Cette ALD « non exonérante » vous permet de bénéficier :

D'un arrêt de travail de plus de 6 mois
Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD à la condition d'avoir une prescription médicale.

Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.

Comment bénéficier de l'exonération ?

Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD. Vous bénéficiez du tiers payant : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.

Les soins et les traitements sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée ordonnance bizone, a été créé. Cette ordonnance comporte 2 zones distinctes :

Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 %
Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

Frais restant à charge malgré l'ALD

Certains frais ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie et restent à votre charge même si vous êtes en ALD :

Les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé
Pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur
La participation forfaitaire de 2 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements (dans la limite de 50 euros par an et par personne)
Pour les adultes, le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée
Les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables).

À noter : la part restant à votre charge (sauf la participation forfaitaire et la franchise médicale) peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre mutuelle, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Le rôle de la complémentaire santé (mutuelle)

Par le biais d'une complémentaire santé (mutuelle), vous pourrez éventuellement obtenir une prise en charge de ces dépenses non remboursées.

Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.

Il est important de bien se renseigner au moment du devis, avant de souscrire à une mutuelle.

En étant en ALD, vous pouvez bénéficier du tiers payant si votre professionnel de santé le pratique, c’est-à-dire que vous n’avez pas à avancer les frais. Dans tous les cas, vos frais de santé sont « pris en charge à 100 % » par l’Assurance Maladie.

À noter Les frais de santé sans rapport avec votre affection de longue durée (ALD) sont remboursés aux taux habituels.

Procédure de demande d'ALD

Votre interlocuteur est votre médecin traitant. C’est à lui de compléter le protocole de soins qui sera adressé au contrôle médical de la caisse d’Assurance Maladie. Si votre médecin traitant ne veut pas car il connaît peu la maladie, vous pouvez vous adresser aux médecins du Centre de référence où vous êtes suivi.

Votre médecin envoie à la CPAM un Certificat médical avec le diagnostic et le protocole de soins coordonnés.

Une fois la demande acceptée par la CPAM, le médecin traitant vous remettra le volet 3 du protocole destiné au patient. Pensez à mettre à jour votre carte vitale à une borne automatique en pharmacie par exemple pour faire figurer la prise en charge à 100% de votre maladie.

On peut faire le choix de demander un 100% même des années après que le diagnostic ait été posé.

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