Attestation TPE : témoignages, fonctionnement et utilité du traitement post-exposition contre le VIH

Le traitement post-exposition (TPE) permet d'éviter une contamination lorsqu’on a été exposé au VIH. Pour que le TPE soit efficace il doit être pris rapidement après la prise de risque, au mieux dans les 4 heures suivant l’exposition au risque, et au plus tard dans les à 48 heures.

Qu’est-ce que le TPE et comment il fonctionne

Le TPE consiste en une prise d’une trithérapie (trois molécules antirétrovirales) pendant un mois afin d’empêcher une éventuelle infection en bloquant immédiatement la réplication du VIH. Il se compose de plusieurs médicaments actifs contre le VIH (une trithérapie). Le traitement post-exposition au VIH (TPE) est un traitement préventif d’urgence, prescrit en cas de prise de risque par rapport au Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH).

Le TPE bloque la multiplication du virus et empêche sa dissémination donc la contamination. En effet, pendant les heures qui suivent une contamination par le VIH, le virus infecte les cellules cibles présentes dans les muqueuses (lymphocytes T CD4+, macrophages, cellules dendritiques…). Ces cellules migrent vers les ganglions lymphatiques les plus proches.

Le succès de la thérapie dépend en grande partie de la durée séparant l’exposition au risque du début du traitement médicamenteux. Le délai idéal pour la prise d’un traitement post-exposition est celui qui est le plus proche de l’instant de l’exposition au risque. C’est une course contre la montre.

Schéma posologique et molécules recommandées

Le TPE doit être instauré le plus tôt possible ; idéalement dans les quatre heures suivant l'exposition au risque. Le traitement post-exposition recommandé en première intention est l’association de ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) ou emtricitabine (FTC) et de doravirine (DOR).

Soit un comprimé unique quotidien de TDF/3TC/DOR (245/300/100 mg). Cette option combine l’avantage du comprimé unique et d’un coût réduit.
Soit deux comprimés en une prise quotidienne de TDF/FTC (245/200 mg) et DOR (100 mg). Cette option a l’avantage d’un coût encore plus bas que le comprimé unique.

Le TPE qui vous a été prescrit se prend 1 fois par jour. La prise du traitement doit se faire avec de la nourriture. Certains effets indésirables d’intensité variable peuvent apparaître dans les premiers jours. Avec les traitements actuels il n'y a en général pas ou peu d'effets indésirables. En cas d’effets indésirables importants, parlez-en à un médecin immédiatement pour éviter les interruptions de traitement. Si vous avez des effets indésirables persistants que vous pensez liés au traitement, surtout n’arrêtez pas celui-ci mais parlez-en aussitôt au médecin.

Le TPE doit être pris pendant 30 jours (y compris le kit de démarrage). Généralement les urgences délivrent un traitement post-exposition pour 3 à 5 jours. Si la prise de risque correspond aux recommandations du rapport Morlat, la personne prend son premier comprimé à l’hôpital et reçoit un starter kit pour 3-4 jours, le temps de consulter un infectiologue pour effectuer un première sérologie et recevoir la suite du traitement.

Indications, contre-indications et situations particulières

Le TPE est recommandé pour la pénétration anale ou vaginale quand le ou la partenaire est HSH, personne transgenre ou usager-ère de drogues par voie intraveineuse. Il n’est pas indiqué quand le-la partenaire vivant avec le VIH a une charge virale indétectable (car Indétectable = Intransmissible). Il n’y a pas de contre-indication au TPE pendant la grossesse ou l’allaitement.

A suivre les recommandations du rapport Morlat, le TPE doit être dispensé suite à un rapport sexuel sans préservatif ou suite à un accident de préservatif dans trois cas de figure. Le premier quand le partenaire est connu pour être séropositif avec une charge virale détectable. Le deuxième cas, bien plus courant, quand le partenaire est une personne faisant partie d’un groupe à prévalence élevée. Le troisième cas de figure concerne les victimes de viol.

En cas de rupture, de glissement, de non-utilisation de préservatif, de blessure ou de coupure avec un objet souillé de sang ou de sperme, de partage du matériel d’injection de drogues, vous pouvez demander à suivre un traitement post-exposition (TPE) qui peut vous éviter d'être infecté-e par le VIH.

Surveillance médicale et dépistage

La surveillance biologique après exposition au VIH, au VHB ou VHC nécessite : un bilan initial comportant des sérologies pour le VIH, le VHB, le VHC ; une recherche des IST en cas d’exposition sexuelle, ainsi qu’une évaluation de la fonction rénale en cas de prescription d’un TPE (le TPE peut être débuté avant la réalisation du bilan initial) ; un seul bilan de contrôle ultérieur dont la date dépend du risque (VIH et/ou hépatites).

Un premier test de dépistage du VIH est réalisé un mois après la fin du TPE. À la fin du TPE, quand savoir si on n'a pas été contaminé ? Le résultat du test de dépistage du VIH sera totalement fiable 12 semaines après le risque (soit 8 semaines après la fin du TPE). Le deuxième rendez-vous avec l’infectiologue permet de poser les choses. C’est une mise au point salutaire et cela peut être l’occasion de revenir avec le partenaire pour un dépistage.

Accessibilité, parcours de soins et obstacles identifiés par des témoignages

Le TPE, qui fêtera cette année ses 24 ans d’existence, reste une méthode prophylactique largement sous-utilisée. Mal connu, il est peu et parfois mal prescrit, dans des conditions qui en réduisent considérablement son efficacité. Eclipsé par la PrEP, le traitement post-exposition (TPE) est un outil prophylactique pourtant efficace. S’il a toute sa place dans les stratégies de prévention, aucune étude globale ne vient en mesurer l’utilisation en France. Focus sur un moyen de prévention qui mériterait d’être mieux connu.

Tous les rapports le reconnaissent depuis des années : demander un TPE revient généralement à s’engager dans un parcours du combattant, dont le premier ennemi est le temps. En effet, si ce traitement peut être initié jusqu’à 48 heures après un rapport à risque, on estime qu’il faut le débuter dans les quatre premières heures pour en espérer en assurer la totale efficacité. Le principal enjeu est donc de réduire ce laps de temps au maximum.

Or celui-ci se décompose en quatre parties : d’abord, la prise de conscience du risque, qui peut être retardée par la consommation d’alcool et/ou de chemsex ; ensuite, la prise de décision et le temps de transport vers un CeGIDD ou un service d’urgence ; enfin, le délai pour être reçu par un médecin habilité à le prescrire.

Quand vous avez 230 personnes dans les couloirs, dont une hémorragie digestive, un infarctus et un accouchement, et que quelqu’un vous presse pour avoir un TPE, les infirmières de tri auront du mal à le traiter comme une priorité, explique, sans détour, Cédric Arvieux. Et, la fatigue aidant, certaines d’entre elles pourront manifester des jugements de valeur.

Les difficultés rapportées sont diverses et peuvent transformer l’accès au TPE en un réel « parcours du combattant ». Treize personnes ont fait état de réflexions désagréables, de jugements et de comportements culpabilisants ou dénigrants. Deux personnes ont témoigné d’un personnel peu ou pas au courant, deux autres se sont plaintes d’un refus catégorique, sur le mode : « On ne fait pas ça ici » et une personne a noté avoir eu des difficultés à accéder aux soins pour des raisons d’éloignement géographique.

« Un TPE ? Jamais entendu parlé. C’est quoi ? » ; « Ah non ! On ne fait pas ça ici ! » ; « Je n’ai pas le temps de m’occuper de vous. Et puis, franchement, quand on baise à droite, à gauche, on met des capotes ! » Ce genre de propos désobligeants, stigmatisants ou juste le signe d’une totale ignorance du traitement post-exposition (TPE) sont encore trop souvent entendus aux urgences et aboutissent à des pertes de chance. Les récits recueillis sont inacceptables.

Un appel à témoignages lancé par le collectif TRT-5 CHV révèle que des obstacles continuent d’entraver l’initiation du Traitement Post-Exposition (TPE) contre le VIH, seul traitement capable d’éviter l’infection en cas d’exposition au virus. Documenter les refus et les renoncements au TPE non motivés par des raisons médicales : tel était l’objectif de l’appel à témoignages lancé en juin 2021.

Parmi les suggestions qui revenaient souvent lors des entretiens figurait celle de diversifier les lieux où on pouvait se le procurer, comme le promeut d’ailleurs le rapport Morlat. Les auteurs de la feuille de route sur la santé sexuelle 2021-2024, éditée par le ministère des Solidarités et de la Santé, l’ont bien compris. La délivrance du TPE par les associations communautaires, réclamée instamment par le TRT-5, sera plus difficile à obtenir.

Perdus de vue, starter-kit et adherence

Si la prise de risque correspond aux recommandations du rapport Morlat, la personne prend son premier comprimé à l’hôpital et reçoit un starter kit pour 3-4 jours, le temps de consulter un infectiologue pour effectuer un première sérologie et recevoir la suite du traitement. À Bichat, le patient n’a même pas besoin de faire la démarche de prise de rendez-vous. Celui-ci lui est donné en même temps que le starter kit, afin d’éviter les risques de perdus de vue.

« Un homme de 34 ans nous a ainsi contactés après s’être vu donner un starter-kit sans autre explication. N’ayant pas compris qu’il fallait revoir un médecin pour poursuivre son traitement encore 25 jours, il s’est contenté des trois comprimés », rapporte le Dr Radia Djebbar, coordinatrice médicale de SIS Association. En effet, de nombreux TPE ne sont pas pris jusqu’au bout, rendant le traitement inefficace.

Le fait d’imposer deux entretiens avec un médecin - un pour le starter-kit, l’autre pour sa poursuite - n’est pas forcément très pertinent. Nous savons qu’un certain nombre de patients n’iront pas au second rendez-vous, et ce, pour diverses causes (indisponibilité, distance, aucune envie de répéter son histoire, etc.). Parmi les facilitateurs, le fait d’être accompagné-e est souvent cité.

Statistiques locales et populations concernées

Dans les faits « je dirais qu’actuellement les hétérosexuels représentent la moitié des TPE et les HSH l’autre moitié », évalue Enrique Casalino, chef des urgences de Bichat et Beaujon. Assez logiquement, ces derniers bénéficient donc bien plus largement aux hommes qu’aux femmes. L’âge moyen tourne autour de 29 ans.

Autre donnée intéressante : le fort pourcentage de TPE demandés dans le cadre d’un viol, autour de 10-11 % dans les trois départements dépendant de la COREVIH Arc alpin et au Trait d’Union de Strasbourg en 2019. Le taux monte à 13,3 % dans une étude de la COREVIH Pays de Loire (et même à 26,8 % si on se resserre sur la seule population hétérosexuelle). Le recours à une TPE suite à une relation sexuelle à risque avec un(e) prostitué(e) concernait lui 22 % de la population hétérosexuelle dans la COREVIH Pays de Loire.

Dispensation et lieux de prise en charge

Actuellement, les traitements post exposition peuvent être prescrits en milieu hospitalier, en Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) ou en centre de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC). En dehors des heures d’ouvertures des services concernés ou si on en est éloigné, les structures d’urgence sont habilitées à prescrire et délivrer le TPE.

Dans les services d’urgences, le démarrage du TPE ne doit pas être conditionné à un entretien médical préalable, que des infirmiers-es devraient pouvoir délivrer. Dans l’attente de la confirmation de l’indication médicale d’un TPE, un kit d’urgence comportant trois à cinq jours de traitement doit pouvoir être remis à la personne qui demande un TPE 24 h/24 et 7 j/7 par les structures habilitées à prescrire les antirétroviraux, afin de ne pas retarder la mise sous traitement.

Parmi les pistes les plus souvent évoquées, citons la primo-prescription du TPE par un médecin de ville comme cela devrait bientôt être le cas pour la PrEP. La délivrance du TPE par les associations communautaires, réclamée instamment par le TRT-5, sera plus difficile à obtenir.

Le TPE comme opportunité de prévention élargie

Le TPE est une opportunité de parler de dépistage et d’aborder la PrEP. Le dernier point très important à préciser : le TPE est une opportunité de parler de la PrEP car les deux concernent assez souvent les mêmes publics. Dans 27 % des cas de TPE qui se sont présenté à eux, la PrEP a été proposée dans les centres du COREVIH Arc Alpin en 2019.

On pourrait comparer le TPE (traitement post exposition) à la pilule du lendemain. On le prend après un rapport sexuel à risque pour bloquer la diffusion du VIH dans le corps. Le TPE permet de prévenir un risque isolé. Ce n’est pas une pilule du lendemain, mais une thérapie recommandée dans des conditions exceptionnelles et d'urgence.

L'Expérience de Contact avec un défunt de M. Mathes K.

Prise en charge financière et accessibilité sociale

Le TPE est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Ces soins peuvent parfois s’avérer onéreux, engendrant un fardeau financier important. Le TPE est le seul traitement capable d’empêcher l’infection à VIH a la suite d’une exposition au virus.

Recommandations pratiques pour les personnes exposées

En cas de doute, rends-toi rapidement dans un service spécialisé dans la prise en charge du VIH, dans un Cegidd ou dans un service d’urgences pour rencontrer un professionnel de santé qui vérifiera la nécessité ou non d’initier un TPE.
Si possible, viens avec ta/ton partenaire, ce qui facilitera pour le médecin l'évaluation du risque pris.
Le plus tôt possible, et jusqu’à 48 heures maximum après la prise de risque, demande un TPE.
Prends le starter-kit immédiatement et rends-toi au rendez-vous avec un infectiologue pour poursuivre le traitement complet.
Ne stoppe pas le traitement en cas d’effets secondaires sans en parler à un professionnel de santé.
Profite de la consultation de suivi pour faire le dépistage des autres IST et discuter de la PrEP si nécessaire.

Messages clés

Le TPE est une course contre la montre : idéalement dans les 4 heures, au plus tard 48 heures après l’exposition.
Il empêche la multiplication du VIH et peut prévenir l’infection si bien suivi pendant 30 jours.
Les obstacles à l’accès au TPE sont principalement temporels, organisationnels, géographiques et liés à la stigmatisation.
Le TPE doit s’intégrer à une stratégie plus large de prévention incluant dépistage et PrEP.

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