Impuissance Fonctionnelle : Causes, Diagnostic et Traitement

L'impotence fonctionnelle, définie comme une anomalie de la marche ou une limitation de la mobilité, peut avoir diverses origines. Cet article explore en détail les causes potentielles, les méthodes de diagnostic et les approches thérapeutiques pour traiter cette condition.

I. Comprendre l'Impuissance Fonctionnelle

Une boiterie se définit par une anomalie de la marche. Elle peut être d’origine traumatique, infectieuse, néoplasique, inflammatoire, congénitale ou neuromusculaire. L’impotence fonctionnelle peut être très variable, orientant la démarche diagnostique et les examens complémentaires.

La boiterie est, dans la grande majorité des cas, secondaire à une douleur lors de l’appui sur le membre inférieur (boiterie d’esquive). Dans cette situation, la démarche diagnostique est essentiellement anamnestique et clinique.

A. Facteurs à considérer :

L’existence d’une infection virale récente ou d’un traumatisme.
Les caractéristiques et l’intensité de la douleur ainsi que sa localisation, bien que non prédictive de la lésion causale.

II. Examen Clinique et Diagnostic

L’examen clinique doit être minutieux, complet d’un enfant dévêtu et pieds nus pour identifier la localisation de la boiterie, de la lésion causale et son mécanisme.

A. Éléments à examiner :

Une douleur à la mobilisation du rachis, du bassin, des sacroiliaques.
Une limitation douloureuse des articulations des membres inférieurs et supérieurs (une atteinte de plusieurs articulations évoquant une pathologie inflammatoire). Examiner minutieusement chaque articulation et comparer les angles deux à deux.

Il arrive parfois chez le jeune enfant que l’examen clinique ne soit pas contributif et ne permette pas de localiser spécifiquement la douleur. La recherche d’éléments anamnestiques (infection récente), de signes cliniques et paracliniques en faveur d’une infection est essentielle. La prise de température doit être systématique et répétée à la recherche d’une fièvre (bien qu’inconstante).

B. Examens complémentaires :

S’il existe des arguments cliniques et/ou biologiques forts en faveur d’une infection (épanchement souvent monoarticulaire, fièvre, frissons et/ou syndrome inflammatoire biologique, même modéré), la réalisation de prélèvements locaux (ponction articulaire au bloc opératoire pour cultures et Polymerase Chain Reaction [PCR] 16S/Kingella kingae) est impérative et suivie d’une antibiothérapie probabiliste, adaptée secondairement aux résultats microbiologiques.

En cas de bilan négatif ou de doute, s’abstenir de tout traitement et revoir l’enfant dans les 2 jours. Même en l’absence de fièvre, la persistance des symptômes après 5 jours doit conduire à des explorations complémentaires : NFS, CRP, scintigraphie osseuse ou IRM, voire bilan d’hémostase.

III. Impuissance Fonctionnelle chez l'Enfant

Chez l'enfant, le diagnostic d’une luxation congénitale de hanche, doit être évoqué devant une boiterie d’équilibration. L’arthrite de hanche est le principal diagnostic à éliminer en urgence. Le traitement précoce diminue les complications (septiques) et les séquelles (ostéo-articulaires).

Toute limitation aiguë de la hanche avant 3 ans nécessite la réalisation d’un bilan : NFS, CRP ± VS, hémoculture, et radiographies (pouvant être initialement normales). L’échographie est utile pour rechercher et quantifier un épanchement bien que l’examen clinique reste plus sensible. La fièvre tout comme le syndrome inflammatoire biologique peuvent être absents initialement.

Troubles axiaux des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent - Webconférence Dr Alves

C’est une urgence thérapeutique qui nécessite une ponction articulaire sous anesthésie générale avant toute antibiothérapie (sauf si patient septique).

A. Diagnostics fréquents :

Les diagnostics les plus fréquents sont une contusion ou un traumatisme bénin passé inaperçu (fracture spiroïde en cheveu par simple torsion) et les causes mécaniques (chaussures inadaptées, corps étranger plantaire, ongle incarné, etc.).
En l’absence d’orientation diagnostique et en cas d’impotence fonctionnelle mineure, on peut ne pas réaliser d’examen complémentaire sous réserve d’une surveillance bien comprise par les parents. La résolution des signes doit se faire dans les 5 jours.
Le diagnostic de fracture sans traumatisme évident doit faire suspecter une maltraitance.

Le diagnostic de synovite aiguë transitoire, diagnostic d’exclusion, est le plus fréquent. Le diagnostic de synovite peut être posé devant une limitation articulaire modérée de la hanche non ou peu fébrile sans autre anomalie clinique avec une radiographie normale et l’absence de syndrome inflammatoire biologique. L’échographie peut confirmer la présence d’un épanchement (si épanchement confirmé puis amélioration clinique, l’échographie de contrôle n’est pas nécessaire).

Le traitement est symptomatique (antalgique ± anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]). L’apparition d’une fièvre, la majoration de la douleur ou la persistance plus de 10 jours doivent remettre en cause le diagnostic. Ainsi, l’enfant doit être revu à J10, le diagnostic étant rétrospectif.

IV. Impuissance Fonctionnelle chez l'Adolescent

L’examen clinique oriente généralement la suite de la prise en charge. L’urgence diagnostique méconnue à éliminer devant toute douleur de hanche de l’adolescent est l’épiphysiolyse fémorale supérieure. Dès la suspicion, il faut mettre en décharge le membre afin d’éviter une aggravation brutale.

Les ostéochondroses regroupent les apophysites, les épiphysites et les ostéochondrites. Ce sont des lésions secondaires à des microtraumatismes répétés sur une zone particulière, osseuse et/ou cartilagineuse, touchant le jeune enfant et l’adolescent plutôt sportif. Cliniquement, elles se manifestent par une douleur mécanique aggravée par les efforts sportifs, et soulagée par le repos. L’examen clinique retrouve un point douloureux à la palpation. La radiographie peut être normale.

Les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI) sont un groupe de maladies défini par une ou des arthrites inflammatoires d’étiologie indéterminée évoluant depuis plus de 6 semaines chez l’enfant de moins de 16 ans. Leur présentation initiale est particulièrement trompeuse car la maladie évolue le plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions spontanées. La présentation clinique peut être mono- ou polyarticulaire, fébrile ou apyrétique, douloureuse ou non, strictement articulaire ou associée à d’autres symptômes tels qu’une uvéite antérieure non granulomateuse (sans accès d’oeil rouge), une éruption cutanée ou des sérites. Les antécédents familiaux de maladie inflammatoire sont le plus souvent absents. L’absence de syndrome inflammatoire n’élimine pas ce diagnostic.

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En cas de bilan clinique ± paraclinique négatif, s’abstenir de tout traitement et revoir l’enfant dans les 2 jours. Le rhume de hanche est un diagnostic d’élimination. Ne l’évoquer avant l’âge de 3 ans qu’après un avis spécialisé.

V. Lésions Musculaires et Impuissance Fonctionnelle

La classification initiale des lésions est un élément déterminant dans la prise en charge thérapeutique.

Stade	Description	Symptômes	Récupération
0	Atteinte réversible de fibres musculaires	Douleur modérée, contracture musculaire, diminution de la force
1	Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires et intégrité du tissu conjonctif (TC)	Symptômes du stade 0 en plus marqués
2	Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires et modérée du TC, sans hématome	Douleur avec retentissement fonctionnel variable
3	Atteinte de nombreuses fibres musculaires et du TC désorganisé, hématome intra musculaire	Douleur aigue, arrêt sportif, impotence fonctionnelle marquée	4 à 6 semaines
4	Rupture partielle ou totale du muscle, atteinte massive du TC, hématome volumineux et diffus	Symptômes marqués, impotence fonctionnelle totale, rétraction musculaire

L’évolution d’un accident initial peut être difficile, avec apparition de complications qui entrainent une symptomatologie chronique type douleur ou gêne fonctionnelle. On peut retrouver ainsi par exemple une cicatrice fibreuse douloureuse gênante, une myosite ossifiante, un hématome résiduel. Mais ne perdons pas de vue que notre objectif sera d’agir en amont en limitant le risque d’évolution péjorative.

VI. Douleur Musculaire d'Apparition Retardée (DOMS)

Les DOMS : douleur musculaire d’apparition retardée (24h après) suite à des efforts répétitifs, souvent inhabituels ou excessifs. Les efforts concernés sont des exercices musculaires excentriques (freinateurs). Ceci peut être aisément imagé par les courbatures du lendemain d’une randonnée en montagne au niveau des quadriceps, liées aux efforts freinateurs de la descente finale (ou en ski alpin avec les enchainements de bosses qui nécessitent ce même type de contractions).

Ce sont les micro-lésions musculaires consécutives au travail excentrique qui sont responsables de cette réaction inflammatoire des muscles concernés. On constate alors 2 phénomènes, la douleur musculaire et la diminution de la force développée. Le diagnostic est essentiellement clinique avec une douleur palpatoire diffuse, un étirement difficile et une contraction plus ou moins douloureuse et déficitaire, notamment en course externe, ceci dans les différents modes de contraction. Les examens complémentaires ne sont en général pas réalises dans les cas typiques sauf si le sportif présente de nombreux antécédents musculaires rendant nécessaire la réalisation d’un diagnostic différentiel. Si ceux-ci étaient réalisés, nous pourrions noter une élévation des enzymes musculaires, un œdème musculaire plus ou moins marqué en échographie et en IRM.

La guérison est spontanée et ne nécessite aucun traitement particulier. Une évaluation isocinétique avec mesure de la force excentrique peut être réalisée en début de saison de sport afin de guider un éventuel renforcement a titre préventif.

VII. Prise en Charge Immédiate des Douleurs Aiguës

Sur le terrain : il n’y a pas d’urgence. Face à l’apparition d’une douleur aigüe, une seule chose à faire, arrêter les sollicitations (mise en décharge éventuellement), comprimer (bande de contention pour les 48 premières heures) et glacer régulièrement. Les éventuelles imageries ne seront pas réalisées avant 48 à 72 heures. Une ponction sera parfois proposée, sous guidage échographique en cas d’hématome important (suivi d’une compression immédiate).

VIII. Rééducation et Réhabilitation

Première phase: (période aigüe douloureuse) Physiothérapie (cryothérapie, courants excito-moteurs, capillarisation, T-care thérapie), drainage à distance du foyer initial.

Deuxième phase: (amélioration des critères cliniques: palpation, étirement, contraction isométrique) Après échauffement, renforcement musculaire excentrique progressif manuel dans les secteurs angulaires de sécurité (sur 30 à 40° initialement sans aller en course externe), sans douleur. Débuter à vitesse lente. Progressivité dans les exercices (exercices de co-contractions, proprioception…) qui devront être variés. Puis renforcement excentrique avec l’aide du dynamomètre isocinétique si disponible. Pour les ischio-jambiers et les adducteurs, le vélo peut être débuté très rapidement, initialement à vide.

Troisième phase: (finaliser la consolidation, préparer le retour terrain) Massage, ultra-sons sur les zones cicatricielles éventuelles. Réhabilitation et travail sur le geste technique.

IX. Déficits Neurologiques Moteurs et Sensitifs

Les troubles de la mobilité ou de la sensibilité d'un membre sont des motifs fréquents de consultation. L'analyse du déficit moteur est souvent difficile en cas de douleur, avec un risque de surévaluer le déficit. Il est indispensable de tester la mobilité passive du membre déficitaire, afin d'éliminer une limitation d'origine mécanique. Une origine psychogène est toujours possible, même sans antécédent psychiatrique connu.

La démarche diagnostique face à un déficit neurologique moteur ou sensitif se fait en plusieurs étapes, parfois imbriquées lors de l'anamnèse et de l'examen clinique du patient. La première partie consiste à identifier la ou les localisations des anomalies. Elle repose sur l'analyse syndromique du déficit, puis sur l'analyse de la répartition des anomalies motrices et sensitives.

La description du trouble neurologique par le patient est souvent ambiguë. Un déficit moteur peut être décrit comme une «faiblesse», une «lourdeur», voire un «engourdissement». À l'inverse, un trouble sensitif pourra être décrit comme une «paralysie» ou une «sensation de membre mort». Une description par le patient d'une «main malhabile» peut correspondre à un déficit moteur, une atteinte proprioceptive ou une atteinte cérébelleuse.

A. Signes d'un déficit moteur :

Déficit moteur : parfois très marqué (plégie), parfois plus discret (visible à la manœuvre de Barré ou signe de Garcin). Perte des mouvements fins et rapides dans les atteintes plus discrètes.
Spasticité : raideur lors du mouvement, y compris lors des mouvements passifs ; tendance à la flexion aux membres supérieurs et à l'extension varus-équin aux membres inférieurs. Lors de l'extension passive de l'avant-bras sur le bras, ce dernier revient brutalement en flexion lorsqu'on le lâche (en lame de canif).

X. Étiologies et Examens Complémentaires

Une atteinte brutale (en quelques minutes ou quelques heures) oriente essentiellement vers une origine vasculaire (en dehors des traumatismes). Une atteinte rapide (en quelques jours ou quelques semaines) oriente prioritairement vers une origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Une atteinte lente (en plusieurs mois ou années) oriente vers une origine dégénérative, parfois héréditaire.

L'analyse syndromique des troubles, de leurs localisations et des circonstances de survenues permet de générer des hypothèses étiologiques. Aucun examen complémentaire n'est réalisé systématiquement.

A. Examens d'imagerie :

L'IRM est l'examen de référence des atteintes du système nerveux central. Le niveau d'exploration (cerveau, moelle spinale) sera précisé en fonction des hypothèses topographiques. Les différentes séquences IRM possibles seront déterminées par les hypothèses diagnostiques envisagées.
L'électroneuromyogramme (ENMG) est l'examen de référence pour les atteintes du système nerveux périphérique.

B. Autres examens :

Ils sont demandés au cas par cas.

C. Biopsie neuromusculaire :

Musculaires ou neuromusculaires, elles permettent la confirmation histologique d'un syndrome neurogène périphérique ou myogène et peuvent apporter des arguments clés pour le diagnostic étiologique. La biopsie neuromusculaire ne se conçoit qu'en cas d'atteinte des fibres sensitives à l'examen clinique et à l'ENMG.

XI. Facteurs Multifactoriels et Complications

Un trouble de la motilité d'un membre peut parfois être d'origine multifactorielle. C'est le cas par exemple de complications rhumatologiques sur déficit moteur (périarthrite scapulohumérale sur hémiparésie, etc.) ou de l'apparition d'un trouble d'origine psychique sur un déficit neurologique authentique.

A. Complications possibles :

Complications thromboemboliques chez un patient confiné au lit.
Enraidissement d'un membre déficitaire avec risque de rétraction (sur hypertonie pyramidale, notamment) et de complications ostéoarticulaires : périarthrite, notamment scapu-lohumérale, ostéome para-articulaire, notamment au coude et au genou.

XII. Pathologies des Doigts et de la Main

Les pathologies des doigts et de la main couvrent un large panel d’étiologies : arthrose, fractures, tendinopathies, atteintes nerveuses, malformations et déformations, maladies rhumatologiques ou encore infections. La prise en charge de la cause par un praticien spécialiste est généralement indispensable avant de faire appel à la rééducation, volet primordial dans le traitement des pathologies des doigts et de la main.

Plusieurs maladies inflammatoires ou infectieuses peuvent toucher la gaine synoviale entourant les tendons, d’où altération de la mobilité normale des doigts. Les tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts peuvent être le siège de ruptures et constituent toujours des urgences chirurgicales. L’arthrose peut toucher tous les doigts de la main et causer à long terme des déformations visibles. Au stade aigu, l’arthrose digitale se manifeste par une douleur accompagnée d’une gêne fonctionnelle ainsi que d’une raideur, ce qui pousse le patient à consulter.

Certaines activités sportives telles que le voleyball ou le handball sont plus pourvoyeuses de blessures traumatiques des doigts: entorses, fractures et luxations. Ces blessures ne peuvent pas passer inaperçues car elles occasionnent une douleur intense, rougeur et gonflement ainsi qu’une impotence fonctionnelle.

La rééducation possède un rôle indispensable dans l’accélération du processus de cicatrisation, le regain d’un usage normal des doigts et la prévention des accidents ultérieurs.

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