Invalidité et Franchise Médicale en France: Comprendre les Frais et les Exonérations
En France, le système de santé prend en charge une grande partie des frais médicaux, mais certaines dépenses restent à la charge du patient. Parmi celles-ci, on retrouve les franchises médicales et les participations forfaitaires. Cet article vise à clarifier ces concepts, en particulier dans le contexte de l'invalidité, et à expliquer comment ils s'appliquent.
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Franchise Médicale: Qu'est-ce que c'est?
La franchise médicale a été instaurée en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale. Elle sert à limiter les dépenses de l’État grâce à la participation des assurés. Pour les assurés, elle incite à éviter la surconsommation des soins et des médicaments. La franchise médicale fait partie du reste à charge de l’assuré lorsque celui-ci se procure des médicaments, des actes paramédicaux ou des transports sanitaires.
Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments. La franchise médicale concerne les actes paramédicaux, les médicaments, mais aussi les transports sanitaires.
Montants de la Franchise Médicale
- Médicaments: La franchise s’élève à 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon).
- Actes paramédicaux: 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour. Les actes paramédicaux sont réalisés par des auxiliaires médicaux, comme des infirmiers, des orthophonistes, des pédicures-podologues ou des masseurs-kinésithérapeutes.
- Transports sanitaires: 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour). Les transports sanitaires regroupent les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires légers (VSL), même les ambulances.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
Exceptions: La franchise ne s’applique ni pour les transports communs, ni pour les transports personnels, ni pour les transports d’urgence (SAMU ou pompiers). Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.
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Qui est exonéré de la franchise médicale?
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre
Comment la franchise est-elle appliquée?
Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.
Participation Forfaitaire: Qu'est-ce que c'est?
En 2005, la « participation forfaitaire » est à la charge du patient dès lors qu'il consulte un médecin (hors dentiste), fait réaliser une radio ou une analyse biologique, qu'il respecte ou non le parcours de soins coordonnés. La « participation forfaitaire » est, quel que soit l'acte, de 1 euro.
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
La participation forfaitaire est de 2 €. Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
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Qui est exonéré de la participation forfaitaire?
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Invalides de guerre
Comment la participation forfaitaire est-elle appliquée?
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Le Ticket Modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
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Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
Invalidité et Exonérations
Il est important de noter que l’invalidité n’est ni de la maternité ni des soins ALD. Le tiers payant est obligatoire si vous avez aussi une ALD pour les soins ALD mais pas pour les autres. Exemple: vous avez une ALD pour dépression. Vous êtes en invalidité: le psychiatre qui vous suit doit le tp car c’est l’ALD. L’ophtalmologue non. Pourtant vous serez aussi pris à 100%.
Les personnes qui touchent une pension d'invalidité sont exonérées du forfait de 24 € pour certains actes lourds. De plus, les titulaires d’une pension militaire ou les victimes de guerre, leur exonération est stipulée dans l’article L.115 du Code des pensions militaires d’invalidité. Elle concerne uniquement les soins délivrés gratuitement par l’État.
Tableau Récapitulatif des Frais et Exonérations
| Type de Frais | Montant | Personnes Exonérées |
|---|---|---|
| Franchise Médicale (médicaments) | 1 € par boîte | Moins de 18 ans, grossesse, CSS, AME, victimes de terrorisme, invalides de guerre |
| Franchise Médicale (actes paramédicaux) | 1 € par acte (max 4 €/jour) | Moins de 18 ans, grossesse, CSS, AME, victimes de terrorisme, invalides de guerre |
| Franchise Médicale (transports sanitaires) | 4 € par transport (max 8 €/jour) | Moins de 18 ans, grossesse, CSS, AME, victimes de terrorisme, invalides de guerre |
| Participation Forfaitaire | 2 € par consultation/acte | Moins de 18 ans, grossesse, CSS, AME, invalides de guerre |
| Forfait Patient Urgences | 19,61 € (8,49 € pour ALD/AT-MP) | Grossesse (6e mois), nouveau-nés, AT-MP (incapacité >= 2/3), pensionnés militaires/invalidité, donneurs d'organes, victimes de terrorisme/risques sanitaires |
Il est essentiel de bien comprendre ces différents aspects pour gérer au mieux vos dépenses de santé et connaître vos droits en matière d'exonération.
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