Comprendre les Participations Forfaitaires et les Franchises Médicales de l'Assurance Maladie

Vous vous demandez si l'Assurance Maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux.

En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Jean est irrité et surtout il ne comprend pas. Pourquoi son dernier remboursement de l'Assurance Maladie est-il si faible ? Il a dépensé 30 € chez son médecin généraliste et la Sécu ne lui a versé que 15 €.

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Et c'est pire encore pour Jeanne : son détartrage, qui lui a coûté 48 €, n'a pas du tout été remboursé. Bien sûr, nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie.

Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Mais de quoi parle-t-on ?

La Participation Forfaitaire

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio, ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

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La participation forfaitaire est de 2 €. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum. Et ce, dans la limite de 8 € par jour pour un même professionnel de santé.

Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées de la participation forfaitaire

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Les Franchises Médicales

Et il y a également les franchises médicales. Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

C'est la même logique de prélèvement, mais elle s'applique cette fois :

aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte,
aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues : 1 € également,
et au transport sanitaire : 4 €.

Pour un maximum également de 50 € par an.

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

Médicaments
Actes paramédicaux
Transports sanitaires

Le montant de la franchise est de :

1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement. La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour).

La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).

Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires : comment rembourser ?

Exceptions aux franchises médicales

La franchise ne concerne pas :

Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.

Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.

Personnes exonérées des franchises médicales

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Exemple concret : Jean et Jeanne

Revenons maintenant au cas de Jean. Que s'est-il passé pour lui ? Et bien, quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer 4 boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale.

Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versés, et d'où sa surprise.

Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD.

Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années.

C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé. Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Comment éviter les mauvaises surprises ?

C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli.

Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées. Les fameux 1, 2 €, 4 €.

Mais pour avoir une vue d'ensemble, allez depuis « Mes paiements » dans la rubrique « Participations forfaitaires et franchises ». Là, vous voyez le total des montants que vous avez payés sur l'année en cours.

Si vous ne possédez pas de compte ameli, votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) peut vous transmettre un avis de règlement par voie postale.

Votre caisse dispose d'un délai de 5 ans pour récupérer les participations forfaitaires et les franchises médicales en attente sur votre dossier.

Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

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