Participation Forfaitaire et Franchise Mutuelle : Comprendre le Fonctionnement en France

Vous avez peut-être déjà entendu parler de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale de l’Assurance Maladie. Ces mécanismes ont été mis en place pour responsabiliser les assurés, dans le but d’empêcher la surconsommation médicale et de préserver le système de santé.

Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?

La participation forfaitaire est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire pour toutes les consultations réalisées par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie depuis le 1er janvier 2005.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

La participation forfaitaire concerne toute personne âgée de 18 ans ou plus. Celle-ci prend la forme d’une contribution d’une valeur de 1 € qui est automatiquement déduite lors de remboursement versé par la Sécurité sociale, à la suite d’une consultation ou d’un acte médical.

Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux (hors hospitalisation) et les transports sanitaires (hors urgence) depuis le 1er janvier 2008.

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C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €.

Pour un maximum également de 50 € par an. Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Cette franchise s’applique sur les actes paramédicaux, les transports sanitaires ainsi que les médicaments. Celle-ci ne concerne pas les médicaments prescrits ni les actes paramédicaux qui ont pu être réalisés dans le cadre d’une hospitalisation dans un centre privé ou public.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Qui est Concerné ?

Afin de responsabiliser les assurés, dans le but d’empêcher la surconsommation médicale et de préserver le système de santé, la participation forfaitaire et la franchise médicale sont à la charge de tous les patients âgés de 18 ans et plus.

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La participation forfaitaire est donc une déduction de 1 € qui concerne l’assuré ou ses ayants-droit majeurs. Cette franchise concerne l’ensemble des actes et consultations que vous réalisez chez des professionnels.

Par exemple, vous vous rendez chez votre médecin généraliste conventionné et vous payez une consultation à 25 €. La Sécurité sociale se charge de vous rembourser 17,50 €, moins les 1 € de participation forfaitaire. Elle vous réserve donc 16,50 €.

Vous êtes l’ayant-droit du patient concerné par la consultation. C’est notamment le cas de tous les parents qui consultent pour leurs nourrissons ou leurs enfants. Les parents se chargent de régler la consultation au médecin traitant ou aux spécialistes. La franchise médicale n’est pas appliquée comme l’enfant n’est pas majeur.

Qui est Exonéré ?

La participation forfaitaire et la franchise médicale ne concernent pas :

Les patients de moins de 18 ans
Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour qui suit l’accouchement
Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
Les titulaires d’une pension visés à l’article L.115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre pour les soins délivrés gratuitement par l’Etat et liés à l’infirmité donnant lieu à pension.
Toute personne qui n’est pas âgée de 18 ans n’est pas redevable de la participation forfaitaire de 1€.

Modalités de Paiement

Plusieurs modalités de paiement :

Vous avez bénéficié du tiers payant : le montant de la franchise et de la participation forfaitaire sera déduit sur vos prochains remboursements.
Vous n’avez pas bénéficié du tiers payant: le montant de la franchise et de la participation forfaitaire est automatiquement déduit de votre remboursement.

Remboursement Possible ?

Les participations forfaitaires et les franchises médicales ne sont pas remboursables par les complémentaires santé « responsables » comme la Mutuelle MOS et restent donc à votre charge. Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Évolutions en 2024

Le montant restant à votre charge va évoluer en 2024. Deux décrets prévoient une augmentation de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.

La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement.
La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour).

La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).

La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales. Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.

Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires : comment rembourser ?

Pourquoi l'Assurance Maladie Rembourse-t-elle Si Peu ?

Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Voici un exemple concret : Quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, un patient s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. Ces 4 € seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin.

Autre cas : une personne bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est ce qu'il s'est passé avec le détartrage, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli.

Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.
Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.

Informations Complémentaires

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Concernant le délai de récupération de ces prestations, celui-ci est déterminé par un texte de loi. Ce qui explique que vous pouvez avoir d'anciennes participations ou franchises déduites sur des remboursements plus récents.

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